Hepatitis C kod intravenskih korisnika droga

Autor: Dr. sc. Siniša Zovko, dr. med.

Hepatitis je naziv koji označava upalnu bolest jetre. Hepatitis može biti uzrokovan mnogobrojnim čimbenicima, kao i  zaraznim agensima.

Virusni hepatitis upalna je bolest jetre uzrokovana jednim od postojećih virusa hepatitisa: virus  A, virus  B, virus  C , virus D ili virus E.

Hepatitis C kao bolest

Vrijeme inkubacije (razdoblje od trenutka zaraze do pojave prvih simptoma bolesti) kod akutnog hepatitisa C prosječno traje 6 – 10 tjedana.  Većina osoba koje razvijaju akutni hepatitis C (oko 80 %) nemaju nikakve simptome bolesti.

Osobe zaražene hepatitisom C najčešće osjećaju neodređene simptome  poput slabosti sa pojačanim mršavljenjem, mučninama, povraćanjem, blago povišenom tjelesnom temperaturom, praćenom stalnim osjećajem umora. Kod jedne četvrtine pacijenata može se pojaviti žutilo bjeloočnica i kože, a mokraća može poprimiti tamno žutu boju. Iznenadni prestanak funkcije jetre direktno povezan sa akutnom infekcijom HCV izuzetno su rijetka.

Upala jetre može se ustanoviti i laboratorijskom analizom krvi, mjerenjem dva jetrena enzima – ALT (alanin aminotransferaza)  i  AST (aspartat aminotransferaza).

Veliki broj  osoba zaraženih HCV (70 – 90%) nakon akutne infekcije razviti će kroničnu infekciju HCV, i postati će kronični nositelj zaraze HCV.

Nakon akutne infekcije hepatitisom C 15 – 25% oboljelih osoba može proći bez posljedica, iako su spontana izlječenja od akutnog hepatitisa C izuzetno rijetka.

Kronična HCV infekcija

Kroničnim hepatitisom se definira upala jetre koja traje duže od 6 mjeseci, bez ikakvih  poboljšanja bolesti.

Kronični hepatitis nije jedna bolest, već sustav kliničkih i patoloških simptoma mnogobrojnih uzroka, različitih stadija bolesti, uključujući i upalne, nekrotične i sklerozirajuće promjene jetrenog tkiva oboljele osobe.

Većina osoba koje boluju od kroničnog hepatitisa C (60 – 80%) uopće nemaju nikakve simptome i ne osjećaju se uopće bolesni. Većina oboljelih  od kronične HCV infekcije (75 – 85%) pokazuje povećanje  ALT jetrenih enzima. Kao posljedica kroničnog hepatitisa C kod 10 – 20% bolesnika razvija se progresivna jetrena infekcija, koja dovodi do ubrzane ciroze i prestanka rada jetre.

Kronična HCV infekcija povezana je  sa razvojem hepatocelularnog karcinoma (HCC) u 1 – 5% osoba oboljelih od kroničnog hepatitisa C.

Dijagnostika

Dijagnostika hepatitisa radi se biokemijsko laboratorijskim pretragama funkcije jetre. Osnovna laboratorijska dijagnostika trebala bi uključiti određivanje ukupnog i direktnog bilirubina, ALT, AST, alkalne fosfataze,  protrombinskog vremena, ukupnih proteina, albumina, globulina, kompletnu krvnu sliku i procjene vremena koagulacije.

Dijagnostika hepatitisa C ovisi o mogućnosti otkrivanja anti HCV antitijela u krvi bolesnika. Anti HCV nije moguće otkriti u svježe zaraženog bolesnika HCV, jer se ona nakupljaju u organizmu bolesnika tek nakon 2 – 8 tjedana od zaraze HCV.

Danas još ne postoje testovi koji mogu razlikovati akutnu od kronične HCV infekcije. Pozitivni anti HCV IgM rezultati nađeni su u 50 – 93% bolesnika oboljelih od akutnog hepatitisa C i 50 -70% bolesnika sa kroničnim hepatitisom C.

Djeca ne bi trebala biti testirana na anti HCV prije navršenih 12 mjeseci života, jer do tog vremena u njihovom tijelu može trajati anti HCV prenešen od majke. Dijagnostika se tada temelji na određivanju nivoa ALT i prisustva  HCV  RNA u djetetovoj krvi nakon drugog mjeseca života.

Rana dijagnostika hepatitisa C može:

• povećati  mogućnost uspješnog liječenja bolesti
• povećati utjecaj nužnih promjena načina života oboljelih na samu bolest
• ograničiti i smanjiti preklapajuće infekcije.

Mogućnosti prenošenja (zaraze)

Zaraza se postiže izlaganjem zaraženoj krvi ili derivatima plazme. Zaražene igle i štrcaljke najčešći su izvor zaraze, posebice kod intravenskih korisnika droga. Mogućnosti prenošenja zaraze prilikom zajedničkog življenja u domaćinstvu ili tijekom seksualnog kontakta su relativno male.

Čest način prijenosa infekcije je tijekom poroda, sa zaražene majke na dijete. Otprilike 5 od  svakih 100 novorođenčadi rođenih od HCV pozitivne majke biti će zaraženo HCV tijekom poroda.  Rizik zaraze HCV sa majke na dijete raste sa porastom majčine HCV viremije.

U otprilike 40% osoba oboljelih od hepatitisa C ne mogu se otkriti nikakvi rizični faktori.

Grupe pod rizikom zaraze HCV infekcijom:

• primatelji nesigurne krvi, krvnih pripravaka i organa (prilikom transfuzija krvi ili transplantacija organa)
• bolesnici i zaposlenici u centrima za hemodijalizu (bolničke infekcije)
• osobe koje boluju od hemofilije
• intravenski korisnici droga koji dijele pribor za injiciranje
• ljudi izloženi nesterilnim medicinskim ili zubarskim zahvatima
• ljudi izloženi nesterilnoj akupunkturi ili nesterilnim zahvatima tetoviranja
• zdravstveni radnici
• seksualni prijenos, prijenos tijekom zajedničkog života kao i prijenos tijekom novorođenačke dobi je moguć
• djeca rođena od zaraženih majki

Prevencija   i  liječenje  hepatitisa C

Ne postoji djelotvorno cjepivo ili produkti imunoglobulina protiv HCV infekcije.

Transfuziološke službe trebale bi biti organizirane po svim pravilima moderne transfuziologije, s glavnim ciljem osiguravanja zaliha sigurne krvi.   Transfuzijski zahvati u sklopu medicinskih liječenja trebaju se primjenjivati samo kada je to neophodno.

Programi zamjene štrcaljki i igala za potrebe intravenskih korisnika droga vrlo su važna djelatnost u sprečavanju širenja infekcije hepatitisa C.

Osobe koje su nositelji hepatitis C virusa strogo bi trebale izbjegavati konzumiranje alkoholnih pića.

Smislena strategija prevencije širenja i kontrole HCV infekcija morala bi obuhvaćati:

• primarnu prevenciju:

             – nadziranje i testiranje krvi, plazme, organa, tkiva i doniranog sjemena

– inaktivacija virusa prilikom obrade krvnih pripravaka

– odgovarajuća sterilizacija medicinskog materijala koji se upotrebljava u

medicinskim zahvatima (kirurški ili stomatološki instrumentarij)

– službe i savjetovališta za smanjenje rizičnih oblika ponašanja

– održavanje kontroliranih uvjeta infekcije HCV

– programi zamjene štrcaljki i igala za potrebe intravenskih korisnika droga

• sekundarnu prevenciju:

             – identificiranje, savjetovanje i testiranje osoba pod povećanim rizikom od HCV infekcije

– medicinsko zbrinjavanje i praćenje zaraženih osoba

• profesionalnu i javno zdravstvenu edukaciju
• istraživanja i praćenja trendova bolesti s ciljem ocjene uspješnosti strategije prevencije

Liječenje HCV bolesti

Glavni ciljevi tijekom liječenja kroničnog hepatitisa su smanjenje upalnog procesa jetre, prevencija progresije fibroze,  ciroze, hepatocelularnog karcinoma (HCC). To se nastoji postići uništavanjem virusa hepatitisa, kao i smanjivanjem njegove zaraznosti.

Danas se najbolji rezultati postižu kombiniranom terapijom koja se sastoji od pegiliranog interferona i ribavirina. (Pegilacija je proces kojim se troma molekula polietilen glikola kovalentno veže za bjelančevinu, dajući joj veću molekularnu težinu i uzrokujući efektivno produženje poluvremena života bjelančevine).

Interferon se je pokazao djelotvoran jer stabilizira jetrene funkcije i enzime, smanjuje upalni proces jetre i usporava replikaciju virusa kod kroničnog hepatitisa C. Danas se interferon uzima kao standardni lijek u tretmanu kroničnog hepatitisa C.

Ovisno o genotipu HCV koji se otkrije kod bolesnika, može se primjenjivati i kombinirana terapija. U kombinaciji se koriste pegilirani interferon i ribavirin u trajanju  od 24 do 48 tjedana. Koji oblik i trajanje terapije će se primjeniti, ovisi o svakom pacijentu individualno.

Uspješnost liječenja uvelike ovisi o vremenu započinjanja s terapijom. Što se ranije započne s terapijom, u ranim fazama razvoja bolesti, tijekom početnog razvoja infekcije, rezultati pozitivnog odgovora na interferonsku terapiju su bolji.

Ako je viremija kod bolesnika prisutna i nakon 4 tjedna terapije, taj se bolesnik može definirati kao bolesnik koji ne reagira na interferonsku terapiju, te se moraju pronaći lijekovi drugog izbora.

Transplatacija jetre dolazi u obzir kod bolesnika s razvijenom cirozom koji pokazuju klinički evidentirane znakove zadnje faze disfunkcijske bolesti jetre.

Bolesnici s kroničnim hepatitisom C koji su zaraženi i HIV infekcijom često su skloni ubrzanom razvoju hepatocelularnog karcinoma (HCC).

Tijekom primjene kombinirane terapije pacijenti se moraju upozoriti na negativne popratne pojave, koje se javljaju kod većine bolesnika.

Popratne pojave interferonske terapije :

• osjećanje kao da se boluje od gripe
• temperatura
• grčevi i bolovi u mišićima
• bolovi u zglobovima
• umor
• promjene u krvnoj slici (česta leukopenija i trombocitopenija)
• gubitak kose
• neuropsihijatrijski poremećaji (depresija, nesanica, razdražljivost)
• gubitak tjelesne težine
• moguć razvoj autoimunih bolesti (hypotireoze ili diabetesa)

Kod primjene preporučenih terapeutskih doza interferona tijekom liječenja hepatitisa C, popratne pojave koje se javljaju su uglavnom blagog oblika, i pacijenti ih dobro podnose.

Primjena ribavirina može pobuditi hemolitičku anemiju kod pacijenta, ili može aktivirati prethodno postojeću anemiju, uzrokovati oštećenje funkcije koštane srži, zatajenje bubrega.