Rezistencija na antiretrovirusne lijekove jedan je od najvažnijih problema s kojima se susrećemo pri liječenju HIV-bolesti. Stručnim rječnikom rezistenciju definiramo kao smanjenu osjetljivost HIV-a tipa 1 na lijekove u laboratorijskom modelu kultivacije. Jednostavnije rečeno, pojavom rezistencije virus u organizmu osobe koja živi s HIV-om prestao je biti osjetljiv na lijekove, tj. određena kombinacija lijekova prestala je biti učinkovita. Nakon pojave rezistencije, potrebno je promijeniti kombinaciju antiretrovirusnih lijekova i odabrati novu na koju je virus još osjetljiv.
Kako nastaje rezistencija?
Nastanak rezistencije virusa na antiretrovirusne lijekove povezuje se s nedostatnom suradljivosti bolesnika, tj. s neredovitim uzimanjem lijekova.
Neredovito uzimanje lijekova dovodi do smanjenja koncentracije pojedinih antiretrovirusnih lijekova u organizmu. Takva smanjena koncentracija antiretrovirusnih lijekova nije dostatna da zaustavi umnožavanje HIV-a tipa 1. Nepotpuno zaustavljanje umnožavanja HIV-a tipa 1 u organizmu vrlo se brzo može dokazati određivanjem viremije u plazmi. Naime, u bolesnika koji neredovito uzimaju lijekove i kod kojih koncentracija lijekova nije dostatna da zaustavi virusno umnožavanje, u plazmi će se komercijalnim RT-PCR testom moći dokazati mjerljiva viremija (broj kopija HIV-1 RNA po mililitru plazme bit će veći od 50). Pojava mjerljive viremije u plazmi bolesnika koji uzimaju antiretrovirusne lijekove pokazuje da je došlo do razvoja rezistencije virusa na lijekove.
Čimbenici koji dovode do nastanka rezistencije su brojni i heterogeni. Nedostatna suradljivost bolesnika koji uzimaju antiretrovirusne lijekove povezuje se sa socijalnim pitanjima, većim brojem tableta koje je potrebno uzeti tijekom dana kao i s toksičnošću samih lijekova. Nedostatna koncentracija antiretrovirusnih lijekova koja pogoduje nastanku rezistencije može biti uzrokovana i uzimanjem pogrešne doze lijekova, lošom apsorpcijom i brzim klirensom lijeka iz organizma, neadekvatnom aktivacijom lijeka u organizmu, interakcijama s drugim lijekovima te različitim genetičkim čimbenicima bolesnika.
Brojna su istraživanja pokazala da postoje važni preduvjeti dobre suradljivosti bolesnika. Neki od važnijih čimbenika suradljivosti su:
(1) primjena antiretrovirusnih lijekova u jednoj ili dvije doze dnevno
(2) bolesnik vjeruje u vlastitu sposobnost redovitog uzimanja lijekova
(3) život s drugim osobama
(4) podrška partnera
(5) podatak o ranijoj oportunističkoj bolesti ili kasna HIV-bolest
(6) bolesnik vjeruje da je antiretrovirusno liječenje učinkovito
(7) bolesnik vjeruje da će neredovito uzimanje lijekova dovesti do rezistencije i neuspjeha liječenja.
Kako odrediti rezistenciju?
Danas su nam dostupne tri vrste testa za određivanje rezistencije virusa na antiretrovirusne lijekove: (1) genotipizacijski testovi, (2) fenotipski testovi i (3) virtualni fenotip. U rutinskim laboratorijima za molekularnu dijagnostiku danas se najčešće koriste genotipizacijski testovi.
Američka uprava za hranu i lijekove (Food and Drug Administration, FDA) i Europska agencija za lijekove (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, EMEA) odobrili su dva genotipizacijska testa: TRUGENE HIV-1 Genotyping kit (Bayer Corporation, Business Group Diagnostics, 511, Benedict Avenue, Tarrytown, SAD, sada u procesu preuzimanja i formiranja nove tvrtke Simmens Medical Solutions Diagnostics, USA) i ViroSeq HIV-1 Genotyping System (Celera Diagnostics, Alameda, CA, USA).
Određivanje rezistencije na antiretrovirusne lijekove odnedavno je dostupno i u Hrvatskoj. U Laboratoriju za molekularnu dijagnostiku Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević” određuje se rezistencija na antiretrovirusne lijekove genotipizacijskim testom Trugene HIV-1 Genotyping Kit.
TRUGENE HIV-1 Genotyping kit i pripadajući kompjutorski program OpenGene DNA Sequencing System primjenjuje se za detekciju mutacija genoma HIV-a tipa 1 u genima za proteazu i reverznu transkriptazu koje su povezane s rezistencijom na određene antiretrovirusne lijekove. Geni za proteazu i reverznu transkriptazu kodiraju sintezu virusnih enzima koji predstavljaju glavne ciljne strukture antivirusnih lijekova. Mutacije povezane rezistencijom na antiretrovirusne lijekove otkrivaju se sekvenciranjem RT-PCR produkta koji odgovara regijama proteaze i reverzne transkriptaze u genomu virusa nakon čega slijedi usporedba dobivene sekvence s divljim tipom virusa kao referentnim standardom. Kompjutorski će program otkriti promjene u strukturi genoma virusa koji je izoliran iz bolesnika, tj. mutacije od kojih su neke povezane su s rezistencijom na antiretrovirusne lijekove.
Nalaz genotipizacijskog testa nam daje popis antiretrovirusnih lijekova te interpretaciju rezultata genetičke analize virusa, tj. podatak o tome je li virus rezistentan ili osjetljiv na pojedine lijekove. Rutinski genotipizacijski testovi daju nam informaciju o rezistenciji na nukleozidne analoge inhibitore reverzne transkriptaze (zidovudin, didanozin, zalcitabin, lamivudin, stavudin, abakavir, tenofovir, foskarnet), nenukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze (nevirapin, delavirdin, efavirenc) i inhibitore proteaze (sakvinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir u kombinaciji s ritonavirom) (Slika 1 – primjer nalaza genotipizacijskog testa za rezistenciju).
Komercijalne genotipizacijske testove moguće je modificirati i dopuniti tako da nam daju i informaciju o rezistenciji na inhibitor ulaska virusa u stanicu, tj. entfuvirtid.
Rezultati određivanja rezistencije na određene antiretrovirusne lijekove omogućava ciljanu i učinkovitiju antiretrovirusnu terapiju.
Pozitivna klinička korisnost genotipizacijskih testova za određivanje rezistencije na antiretrovirusne lijekove dokazana je u brojnim kontroliranim retrospektivnim i prospektivnim istraživanjima (VIRADAPT, CPCRA 046, ARGENTA) (1-4). Navedena su istraživanja bolje rezultate antiretrovirusnog liječenja (temeljem primjerice učinkovitosti supresije virusne replikacije) u bolesnika kod kojih su pri izboru antiretrovirusnih lijekova korišteni rezultati genotipizacijskih testova za određivanje rezistencije na antiretrovirusne lijekove u usporedbi s empirijskim liječenjem HIV-bolesti.
Kada je potrebno odrediti rezistenciju?
Smjernice za određivanje rezistencije HIV-a na antiretrovirusne lijekove propisuju tri ekspertna tima:
(1) Euroguidelines group for HIV-1 resistance (Euroguidelines)
(2) International AIDS Society –USA Panel (IAS-USA)
(3) The Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV-1 infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS) (ref. 5-8).
Najnovije preporuke ovih ekspertnih timova prikazani su u Tablici 1. Sva tri ekspertna tima preporučuju određivanje rezistencije na antiretrovirusne lijekove u HIV-bolesnika kod kojih je liječenje bilo neuspješno. U Hrvatskoj se rutinsko određivanje rezistencije na antiretrovirusne lijekove također primjenjuje u dijagnostičkoj obradi bolesnika kod kojih liječenje nije bilo uspješno, tj. kod kojih je unatoč primjeni lijekova viremija u plazmi bila mjerljiva, dok se kod drugih kategorija bolesnika za sada ne primjenjuje.
Tablica 1. Preporuke o testiranju rezistencije na antiretrovirusne lijekove u različitim grupama HIV-om zaraženih osoba
|
Grupe HIV-om zaraženih osoba |
EuroGuidelines |
DHHS |
IAS-USA |
| osobe koje su zaražene HIV-om tipa 1 manje od 1 godine | preporučuje se testiranje | testirati ako je zaražena osoba koja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji veća od 5 odnosno 10% | preporučuje se testiranje |
| osobe koje su zaražene HIV-om tipa 1 od 1-2 godine | preporučuje se testiranje | testirati ako je zaražena osoba koja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji veća od 5 odnosno 10% | preporučuje se testiranje |
| osobe koje su zaražene HIV-om tipa 1 više od 2 godine | testirati ako je zaražena osoba koja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji veća od 5 odnosno 10% | testirati ako je zaražena osoba koja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji veća od 5 odnosno 10% | testirati ako je zaražena osoba koja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji veća od 5 odnosno 10% |
| postekspozicijska profilaksa s antiretrovirusnim lijekovima | preporučuje se testiranje | panel nije donio preporuku | panel nije donio preporuku |
| HIV-bolesnici kod kojih je antiretrovirusno liječenje bilo neuspješno | preporučuje se testiranje | preporučuje se testiranje | preporučuje se testiranje |
| trudnice | preporučuje se testiranje ako je trudnica viremična (mjerljiva HIV-1 RNA u plazmi) ili ako se započinje odnosno mijenja antiretrovirusno liječenje | preporučuje se testiranje ako je trudnica viremična (mjerljiva HIV-1 RNA u plazmi) ili ako se započinje odnosno mijenja antiretrovirusno liječenje | preporučuje se testiranje ako je trudnica viremična (mjerljiva HIV-1 RNA u plazmi) ili ako se započinje odnosno mijenja antiretrovirusno liječenje |
| HIV-om zaražena djeca | preporučuje se testiranje ako je majka bila viremična i bila liječena u vrijeme poroda | panel nije donio preporuku | panel nije donio preporuku |
(ref. Vandame et al, 2004; US Department of Health and Human Services, 2005; Hirsch et al, 2003)
Reference:
1. Clevenbergh, P., Durant, J., Halfon, P., del Giudice, P., Mondain, V., Montagne, N., Schapiro, J.M., Boucher, C.A., Dellamonica, P. (2000): Persisting long-term benefit of genotype-guided treatment for HIV-infected patients failing HAART. The Viradapt Study: week 48 follow-up. Antivir Ther 5: 65-70.
2. Durant, J., Clevenbergh, P., Halfon, P., Delgiudice, P., Porsin, S, .Simonet, P., Montagne, N., Boucher, C.A., Schapiro, J.M., Dellamonica, P. (1999): Drug-resistance genotyping in HIV-therapy: the VIRADAPT randomised controlled trial. Lancet 26: 215-219.
3. Baxter, J.D., Mayers, D.L., Wentworth, D.N., Neaton, J.D., Hoover, M.L., Winters, M.A., Mannheimer, S.B., Thompson, M.A., Abrams, D.I., Brizz, B.J., Ioannidis, J.P., Merigan, T.C. (2000): A randomized study of antiretroviral management based on plasma genotypic antiretroviral resistance testing in patients failing therapy. CPCRA 046 Study Team for the Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. AIDS 14: F83-93.
4. Cingolani, A., Antinori, A., Rizzo, M.G., Murri, R., Ammassari, A., Baldini, F., Di Giambenedetto, S., Cauda, R., De Luca, A. (2002): Usefulness of monitoring HIV drug resistance and adherence in individuals failing highly active antiretroviral therapy: a randomized study (ARGENTA). AIDS 16: 369-379.
5. Vandamme, A.M., Sonnerborg, A., Ait-Khaled, M., Albert, J., Asjo, B., Bacheler, L., Banhegyi, D., Boucher, C., Brun-Vezinet, F., Camacho, R., Clevenbergh, P., Clumeck, N., Dedes, N., De Luca, A., Doerr, H.W., Faudon, J.L., Gatti, G., Gerstof, J., Hall, W.W., Hatzakis, A., Hellmann, N., Horban, A.; Lundgren, J.D., Kempf, D., Miller, M., Miller, V., Myers, T.W., Nielsen, C., Opravil, M., Palmisano, L., Perno, C.F., Phillips, A, Pillay, D., Pumarola, T., Ruiz, L., Salminen, M., Schapiro, J., Schmidt, B., Schmit, J.C., Schuurman, R., Shulse, E., Soriano, V., Staszewski, S., Vella, S., Youle, M., Ziermann, R., Perrin, L. (2004): Updated European recommendations fo the clinical use of HIV drug testing. Antivir Ther 9: 829-848.
6. US Department of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. October, 2005
7. Hirsch, M.S., Brun-Vezinet, F., Clotet, B., Conway, B., Kuritzkes, D.R., D’Aquila, R.T., Demeter, L.M., Hammer, S.M., Johnson, V.A., Loveday, C., Mellors, J.W., Jacobsen, D.M., Richman, D.D. (2003): Antiretroviral drug resistance testing in adults infected with human immunodeficiency virus type 1: 2003 recommendations of an International AIDS Society-USA Panel. Clin Infect Dis 37: 113-128.
Dr.sc. Snježana Židovec Lepej
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb
Loading ...
