Trudnoća u žena koje žive s HIV-om

U ovom članku donosimo osnovne informacije o specifičnostima planiranja i vođenja trudnoće u žena pozitivnih na HIV.

HIV je virus koji napada imunosni sustav čovjeka (engl. human immunodeficiency virus). AIDS (engl. acquired immunodeficiency syndrome) označava stanje kada je imunost značajno oslabljena i kada se pojavljuju tzv. oportunističke bolesti.

  • većine žena zaraženih HIV-om u reproduktivnoj dobi antiretro-virusno liječenje (ART) i infekcija HIV-om ne utječu na plodnost, osim u slučaju visokog stupnja imuno-supresije ili neke oportunističke infekcije. S druge strane, trudnoća ne utječe na progresiju infekcije HIV-om ni smrtnost, a vjerojatno ne mijenja ni rizik od oportunističkih infekcija.

Skrb u žena koje žive s HIV-om u reproduktivnoj dobi

Prevencija i eliminacija prijenosa HIV-a i sifilisa s majke na dijete jedan je od prioriteta Globalne strategije za prevenciju spolno prenosivih bolesti (SPB) Svjetske zdravstvene organizacije (SZO). Prema preporukama SZO-a, skrb za žene koje žive s HIV-om ili su u većem riziku od zaraze HIV-om uključuje i savjetovanje o:

  • primarnoj prevenciji i ranom otkri-vanju infekcije (edukacija o izbjegavanju rizičnih ponašanja, testiranje na HIV i SPB)
  • kontracepciji
  • pripremi za trudnoću i mogućnostima začeća
  • smanjivanju rizika prijenosa HIV-a
  • majke na dijete (farmako-loški i porodničarski postupci)
  • liječenju i podršci za žene i majke zaražene HIV-om.

Bez liječenja, rizik prijenosa HIV- a s majke na dijete tijekom trudnoće i porođaja je 13 do 40 %-tan, a dojenjem se rizik povećava na 20 do 45 %. Prije-nos infekcije s majke na dijete najčešći je za vrijeme trudova i porođaja.

Veći rizik prijenosa HIV-a povezuje se s većom količinom virusa u majčinoj krvi, no zabilježeni su i rijetki slučajevi prijenosa i kod male viremije. Na rizik prijenosa HIV-a utječe način poroda, trajanje rupture membrane i prijevremeni porod.

Epidemiološki podaci u Hrvatskoj

U Hrvatskoj su u prosjeku godišnje dvije žene inficirane HIV-om trudne i bilježe se dva do najviše četiri poroda HIV pozitivnih majki. Sve su trudnice bile liječene i gotovo sva su djeca bila HIV-negativna. Rijetko se rode HIV pozitivna djeca (jedno u 5- 7 godina). Od 2000. do 2017. godine bilo je 25 završenih trudnoća u 18 HIV-pozitivnih žena. Troje je djece bilo zaraženo HIV-om: zbog  neredovitog uzimanja ART-a i zbog kasnog otkrivanja HIV infekcije, u 33. tjednu trudnoće. Najveći broj trudnoća (12 od 18) imale su žene koje su začele znajući da su zaražene HIV-om. Prema određenim mjerilima SZO-a u Hrvatskoj smo eliminirali prijenos HIV-a s majke na dijete. Od 1985. do 2017. godine ukupno je registrirano 16 djece koja su infekciju HIV-om dobila perinatalno (1,2 % svih slučajeva zaraze HIV-om). Ovaj mali rizik prijenosa HIV-a s majke na dijete prvenstveno je vezan uz nisku učestalost infekcije HIV-om u općoj populaciji, a posebno u žena (od ukupnog broja svih slučajeva zaraze HIV-om samo ih je 180 ili 12 %). Taj je niski rizik dodatno smanjen mogućnošću primjene preventivnih medicinskih postupaka kod trudnica pozitivnih na HIV i novorođenčadi. U Hrvatskoj danas živi oko 1600 osoba zaraženih HIV-om.

Savjetovanje o kontracepciji i koncepciji

Kontracepcijsko i prekoncepcijsko savjetovanje i skrb bi trebali biti dijelom procesa sustavne i sveobuhvatne skrbi za HIV pozitivne žene i muškarce reproduktivne dobi. Liječnik u otvorenom razgovoru treba vidjeti kakve su želje osobe reproduktivne dobi zaražene HIV-om i tome prilagoditi daljnje savjetovanje.

Većina metoda kontracepcije je sigurna i učinkovita za žene s infekcijom HIV-om. Važan je individualan pristup kojim se na temelju načina spolnog života, općeg zdravstvenog i ginekološkog stanja, medicinskih nalaza, stupnja HIV-bolesti te želje za roditeljstvom odabire odgovarajuće kontracepcijsko sredstvo. Preporuke za kontracepciju žena koje žive s HIV-om trebaju osim sprečavanja trudnoće uzeti u obzir i sprečavanje zaraze. Kondom jedini istovremeno štiti od neplanirane trudnoće i zaraze HIV-om ili drugim SPB. Uspješna terapija kojom se danas postiže nemjerljiva razina virusa u krvi tijekom najmanje šest mjeseci omogućuje da osoba zaražena HIV-om praktički ne bude zarazna za svoje spolne partnere i kod nezaštićenog spolnog odnosa, što daje veće mogućnosti i za druge kontracepcijske metode – „nemjerljiv = nezarazan“ ili eng. “undetectable = untransmittable”. Kod primjene oralnih kontracepcijskih pripravaka treba obratiti pažnju na interakcije s ART lijekovima.

Prilikom savjetovanja za pripremu trudnoće i o mogućno-stima začeća treba svaku HIV pozitivnu ženu koja bi željela roditi upoznati s rizicima perinatalnog prijenosa HIV-a i načinima kojima se minimizira taj rizik. U partnera različitih serostatusa bitno je postići nemjerljivu razinu virusa u krvi kako bi se spriječio prijenos HIV-a spolnim i perinatalnim putem. U slučaju detektabilne razine HIV-a u krvi opcija je predekspozicijska profilaksa (PrEP) u razdoblju kada se prakticiraju nezaštićeni spolni odnosi. Ako je zaražen muškarac, sjemena tekućina se može obraditi da se iz nje ukloni ili inaktivira virus, a kod zaražene žene trudnoća se može postići inseminacijom partnerovog sjemena putem aplikatora. Priprema za trudnoću treba uključivati testiranje na SPI, primjeren unos folata i, ako je potrebno, modifikaciju ART-a da se postigne supresija virusa i istovremeno minimalizirao rizik od potencijalnih nuspojava. Potrebno je otkriti i liječiti eventualne nuspojave ART-a koje bi mogle utjecati na ishod trudnoće (npr. hiperglikemiju, anemiju, hepatotoksičnost).

Praksa praćenja i vođenja trudnoće

Trudnice zaražene HIV-om trudnoću kontroliraju kod ginekologa, u suradnji s infektologom koji liječi zarazu HIV-om u Referentnom centru Ministarstva zdravstva za dijagnostiku i liječenje zaraze HIV-om na Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“. U praćenje trudnoće treba, uz preglede i parametre uobičajene za sve trudnoće, uključiti i praćenje liječenja infekcije HIV-om te postupke za prevenciju prijenosa HIV-a za vrijeme trudnoće, poroda i dojenja.

Mjere koje mogu smanjiti rizik prijenosa HIV-a s majke na dijete na 2 % , za razvijene države uključuju:

  • testiranje žena i partnera na HIV u trudnoći ili prije trudnoće, ako za to postoji medicinski ili epidemiološki razlog (nezaštićeni rizični spolni odnos, injektiranje droga, HIV indikatorska stanja …)
  • ART HIV pozitivne trudnice u trudnoći i porodu, profilaksu novorođenčeta u prvim tjedanima života
  • postupke u porodu, uključujući planirani carski rez
  • izbjegavanje dojenja.

Tijekom trudnoće treba redovito kontrolirati viremiju. Učestalost određivanja ovisi o ženinom prethodnom zdravstvenom stanju i liječenju. Za one koje primaju ART več duže vrijeme te imaju nemjerljivu viremiju, viremija se određuje u početku trudnoće te potom svaka tri mjeseca.  Ženama koje započinju ART u trudnoći, prvo treba testirati rezistenciju na ART lijekove, a viremiju kontrolirati svakih mjesec dana do postizanja nemjerljivosti, te zatim svaka tri mjeseca. Potrebno je odrediti viremiju i prije poroda (u 34.– 36. tjednu) kako bi se odlučilo o načinu poroda (vaginalni ili carski rez) i daljnjoj profilaksi u novo-rođenčeta. Određivanje limfocita CD4+ također je važno, jer se na temelju njihove razine odlučuje o profilaksi oportunističkih infekcija. No, danas rijetko u trudnoći dijagnosticiramo zarazu HIV-om u uznapreovaloj fazi zaraze s oportunističkim infekcijama.

ART u trudnoći može imati određene rizike, primjerice teratogeni učinak, poremećaj tolerancije glukoze u majke, preeklampsiju, zastoj u rastu djeteta. Međutim, danas raspolažemo s kombinacijama ART za koje nema dokaza o njihovom teratogenom djelovanju.

Antiretrovirusno liječenje i skrb tijekom porođaja i babinja

Porod je najrizičniji trenutak za prije-nos virusa HIV-a s majke na dijete zbog dodira djeteta s krvlju i izluče-vinama sluznice porodnog puta koji sadrže HIV. Tijekom poroda trudnice trebaju nastaviti s ART kao i prije porođaja, bez obzira o načinu poroda. Ako u majke prije poroda ima više od 1000 kopija HIV-a u ml plazme, preporuča se neposredno prije poroda ART lijek zidovudin intravenski (četiri sata prije početka poroda). Ako je broj kopija HIV-a između 50 i 999 u ml plazme, nema dokaza da je zidovudin nužan, ali ga pojedini stručnjaci preporučuju.

Odluku o načinu poroda treba donijeti individualno, a temelji se na gine-kološkom i zdravstvenom stanju žene i djeteta, uključujući pokazatelje infekcije HIV-om. Uz koristi za novorođenče, treba uzeti u obzir i rizike carskog reza za ženu. U slučaju vaginalnog poroda valja čuvati plodove ovoje dokle god je moguće i izbjegavati postupke invazivnog praćenja.

Smatra se da planirani carski rez prije početka trudova u majke s mjerljivom viremijom (> 50 kopija/mL) ili s nepoznatom količinom virusna prije poroda smanjuje rizik prijenosa HIV-a i treba ga zagovarati. Nema dovoljno dokaza da porođaj carskim rezom nakon puknuća plodovih ovoja ili pojave trudova doprinosi prevenciji perinatalnog prijenosa HIV-a. Otvoreno je pitanje prednosti carskog reza nad vaginalnim porodom u majke na ART-u i s nemjerljivom viremijom (< 50 kopija/mL). Nakon proda valja nastaviti s ART-om.

Profilaksa i skrb novorođenčadi

U slučaju rodilje s nemjerljivom viremi-jom daje se novorođenčetu profilaksa ART zidovudinom u trajanju od 4 tjedna (potrebno započeti unutar  6 do 12 sati od porođaja). Ako majka u trenutku porođaja nije bila pod ART-om ili je ART trajao kraće od 4 tjedna, te u slučaju poroda s mjerljivom viremijom majke, nedonošenosti, amnionitisa, puknuća plodnih ovoja dulje od četiri sata ili ozljede djeteta oštrim predmetom u vrijeme porođaja, preporučuje se kombinirana profilaksa trima lijekovima (obično zidovudin, lamivudin i nevirapin).

Nakon porođaja novorođenče HIV-pozitivne majke treba klinički i laboratorijski pratiti. U djetetovoj krvi mogu zbog transplacentarnog prije-nosa do 18. mjeseca života biti mjer-ljiva anti-HIV protutijela majke. Stoga se za procjenu zaraze HIV-om primjenjuje molekularno testiranje HIV-a (obično prvog dana života te u dobi od 1 do 2 mjeseca, potom u dobi od 4 do 6 mjeseci). Ako dijete ima potvrđenu pozitivnu RNA HIV-a, potrebno je započeti ART liječenje djeteta.

Dojenje

Iako ART tijekom dojenja smanjuje mogućnost zaraze djeteta, rizik ipak postoji te se u zemljama gdje postoji mogućnost odgovarajuće zamjenske prehrane, majkama zaraženima HIV-om ne preporučuje dojenje. Ako majka ipak želi dojiti, treba razmatrati prevenciju (optimalan ART majke i razmatranje ART profilakse u dojenog djeteta).

Psihosocijalna pomoć

I na kraju, podsjećamo da je za žene koje žive s HIV-om, osim medicinske pomoći važno i psihološko savjetovanje i podrška, posebice u trudnoći. Mnoge žene zaražene HIV-om doživljavaju razne biološke, socijalne i psihološke izazove. Psihosocijalna podrška može pomoći ženama da se bolje nose s izazovima te pozitivno utjecati na samopoštovanje, smanjenje depresije, stresa i percipirane stigme.

 

Izvor: javno-zdravlje.hr

Hrvatski zavod za javno zdravsto, Služba za promicanje zdravlja, Hrvatska udruga za borbu protiv HIV-a i virusnog hepatitisa, prim. Tatjana Nemeth Blažić, spec. epidemiolog (HZJZ), prof. dr.sc, Josip Begovac, spec infektolog, dr. Nenad Veček, spec. ginekologije, Maja Erceg, mag. psihologije (HUHIV)

HUHIV

DONIRAJ

Hvala Vam što svojom donacijom pridonosite zaštiti zdravlja!

Zahvaljujući vama, više ljudi koji trebaju zaštititi svoje zdravlje mogu dobiti potrebnu podršku kada im je potrebna.

DONIRAJ