Trudnoća u žena koje žive s HIV-om

U ovom članku donosimo osnovne informacije o specifičnostima planiranja i vođenja trudnoće u žena pozitivnih na HIV.

HIV je virus koji napada imunosni sustav čovjeka (engl. human immunodeficiency virus). AIDS (engl. acquired immunodeficiency syndrome) označava stanje kada je imunost značajno oslabljena i kada se pojavljuju tzv. oportunističke bolesti.

• većine žena zaraženih HIV-om u reproduktivnoj dobi antiretro-virusno liječenje (ART) i infekcija HIV-om ne utječu na plodnost, osim u slučaju visokog stupnja imuno-supresije ili neke oportunističke infekcije. S druge strane, trudnoća ne utječe na progresiju infekcije HIV-om ni smrtnost, a vjerojatno ne mijenja ni rizik od oportunističkih infekcija.

Skrb u žena koje žive s HIV-om u reproduktivnoj dobi

Prevencija i eliminacija prijenosa HIV-a i sifilisa s majke na dijete jedan je od prioriteta Globalne strategije za prevenciju spolno prenosivih bolesti (SPB) Svjetske zdravstvene organizacije (SZO). Prema preporukama SZO-a, skrb za žene koje žive s HIV-om ili su u većem riziku od zaraze HIV-om uključuje i savjetovanje o:

• primarnoj prevenciji i ranom otkri-vanju infekcije (edukacija o izbjegavanju rizičnih ponašanja, testiranje na HIV i SPB)
• kontracepciji
• pripremi za trudnoću i mogućnostima začeća
• smanjivanju rizika prijenosa HIV-a
• majke na dijete (farmako-loški i porodničarski postupci)
• liječenju i podršci za žene i majke zaražene HIV-om.

Bez liječenja, rizik prijenosa HIV- a s majke na dijete tijekom trudnoće i porođaja je 13 do 40 %-tan, a dojenjem se rizik povećava na 20 do 45 %. Prije-nos infekcije s majke na dijete najčešći je za vrijeme trudova i porođaja.

Veći rizik prijenosa HIV-a povezuje se s većom količinom virusa u majčinoj krvi, no zabilježeni su i rijetki slučajevi prijenosa i kod male viremije. Na rizik prijenosa HIV-a utječe način poroda, trajanje rupture membrane i prijevremeni porod.

Epidemiološki podaci u Hrvatskoj

U Hrvatskoj su u prosjeku godišnje dvije žene inficirane HIV-om trudne i bilježe se dva do najviše četiri poroda HIV pozitivnih majki. Sve su trudnice bile liječene i gotovo sva su djeca bila HIV-negativna. Rijetko se rode HIV pozitivna djeca (jedno u 5- 7 godina). Od 2000. do 2017. godine bilo je 25 završenih trudnoća u 18 HIV-pozitivnih žena. Troje je djece bilo zaraženo HIV-om: zbog  neredovitog uzimanja ART-a i zbog kasnog otkrivanja HIV infekcije, u 33. tjednu trudnoće. Najveći broj trudnoća (12 od 18) imale su žene koje su začele znajući da su zaražene HIV-om. Prema određenim mjerilima SZO-a u Hrvatskoj smo eliminirali prijenos HIV-a s majke na dijete. Od 1985. do 2017. godine ukupno je registrirano 16 djece koja su infekciju HIV-om dobila perinatalno (1,2 % svih slučajeva zaraze HIV-om). Ovaj mali rizik prijenosa HIV-a s majke na dijete prvenstveno je vezan uz nisku učestalost infekcije HIV-om u općoj populaciji, a posebno u žena (od ukupnog broja svih slučajeva zaraze HIV-om samo ih je 180 ili 12 %). Taj je niski rizik dodatno smanjen mogućnošću primjene preventivnih medicinskih postupaka kod trudnica pozitivnih na HIV i novorođenčadi. U Hrvatskoj danas živi oko 1600 osoba zaraženih HIV-om.

Savjetovanje o kontracepciji i koncepciji

Kontracepcijsko i prekoncepcijsko savjetovanje i skrb bi trebali biti dijelom procesa sustavne i sveobuhvatne skrbi za HIV pozitivne žene i muškarce reproduktivne dobi. Liječnik u otvorenom razgovoru treba vidjeti kakve su želje osobe reproduktivne dobi zaražene HIV-om i tome prilagoditi daljnje savjetovanje.

Većina metoda kontracepcije je sigurna i učinkovita za žene s infekcijom HIV-om. Važan je individualan pristup kojim se na temelju načina spolnog života, općeg zdravstvenog i ginekološkog stanja, medicinskih nalaza, stupnja HIV-bolesti te želje za roditeljstvom odabire odgovarajuće kontracepcijsko sredstvo. Preporuke za kontracepciju žena koje žive s HIV-om trebaju osim sprečavanja trudnoće uzeti u obzir i sprečavanje zaraze. Kondom jedini istovremeno štiti od neplanirane trudnoće i zaraze HIV-om ili drugim SPB. Uspješna terapija kojom se danas postiže nemjerljiva razina virusa u krvi tijekom najmanje šest mjeseci omogućuje da osoba zaražena HIV-om praktički ne bude zarazna za svoje spolne partnere i kod nezaštićenog spolnog odnosa, što daje veće mogućnosti i za druge kontracepcijske metode – „nemjerljiv = nezarazan“ ili eng. “undetectable = untransmittable”. Kod primjene oralnih kontracepcijskih pripravaka treba obratiti pažnju na interakcije s ART lijekovima.

Prilikom savjetovanja za pripremu trudnoće i o mogućno-stima začeća treba svaku HIV pozitivnu ženu koja bi željela roditi upoznati s rizicima perinatalnog prijenosa HIV-a i načinima kojima se minimizira taj rizik. U partnera različitih serostatusa bitno je postići nemjerljivu razinu virusa u krvi kako bi se spriječio prijenos HIV-a spolnim i perinatalnim putem. U slučaju detektabilne razine HIV-a u krvi opcija je predekspozicijska profilaksa (PrEP) u razdoblju kada se prakticiraju nezaštićeni spolni odnosi. Ako je zaražen muškarac, sjemena tekućina se može obraditi da se iz nje ukloni ili inaktivira virus, a kod zaražene žene trudnoća se može postići inseminacijom partnerovog sjemena putem aplikatora. Priprema za trudnoću treba uključivati testiranje na SPI, primjeren unos folata i, ako je potrebno, modifikaciju ART-a da se postigne supresija virusa i istovremeno minimalizirao rizik od potencijalnih nuspojava. Potrebno je otkriti i liječiti eventualne nuspojave ART-a koje bi mogle utjecati na ishod trudnoće (npr. hiperglikemiju, anemiju, hepatotoksičnost).

Praksa praćenja i vođenja trudnoće

Trudnice zaražene HIV-om trudnoću kontroliraju kod ginekologa, u suradnji s infektologom koji liječi zarazu HIV-om u Referentnom centru Ministarstva zdravstva za dijagnostiku i liječenje zaraze HIV-om na Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“. U praćenje trudnoće treba, uz preglede i parametre uobičajene za sve trudnoće, uključiti i praćenje liječenja infekcije HIV-om te postupke za prevenciju prijenosa HIV-a za vrijeme trudnoće, poroda i dojenja.

Mjere koje mogu smanjiti rizik prijenosa HIV-a s majke na dijete na 2 % , za razvijene države uključuju:

• testiranje žena i partnera na HIV u trudnoći ili prije trudnoće, ako za to postoji medicinski ili epidemiološki razlog (nezaštićeni rizični spolni odnos, injektiranje droga, HIV indikatorska stanja …)
• ART HIV pozitivne trudnice u trudnoći i porodu, profilaksu novorođenčeta u prvim tjedanima života
• postupke u porodu, uključujući planirani carski rez
• izbjegavanje dojenja.

Tijekom trudnoće treba redovito kontrolirati viremiju. Učestalost određivanja ovisi o ženinom prethodnom zdravstvenom stanju i liječenju. Za one koje primaju ART več duže vrijeme te imaju nemjerljivu viremiju, viremija se određuje u početku trudnoće te potom svaka tri mjeseca.  Ženama koje započinju ART u trudnoći, prvo treba testirati rezistenciju na ART lijekove, a viremiju kontrolirati svakih mjesec dana do postizanja nemjerljivosti, te zatim svaka tri mjeseca. Potrebno je odrediti viremiju i prije poroda (u 34.– 36. tjednu) kako bi se odlučilo o načinu poroda (vaginalni ili carski rez) i daljnjoj profilaksi u novo-rođenčeta. Određivanje limfocita CD4+ također je važno, jer se na temelju njihove razine odlučuje o profilaksi oportunističkih infekcija. No, danas rijetko u trudnoći dijagnosticiramo zarazu HIV-om u uznapreovaloj fazi zaraze s oportunističkim infekcijama.

ART u trudnoći može imati određene rizike, primjerice teratogeni učinak, poremećaj tolerancije glukoze u majke, preeklampsiju, zastoj u rastu djeteta. Međutim, danas raspolažemo s kombinacijama ART za koje nema dokaza o njihovom teratogenom djelovanju.

Antiretrovirusno liječenje i skrb tijekom porođaja i babinja

Porod je najrizičniji trenutak za prije-nos virusa HIV-a s majke na dijete zbog dodira djeteta s krvlju i izluče-vinama sluznice porodnog puta koji sadrže HIV. Tijekom poroda trudnice trebaju nastaviti s ART kao i prije porođaja, bez obzira o načinu poroda. Ako u majke prije poroda ima više od 1000 kopija HIV-a u ml plazme, preporuča se neposredno prije poroda ART lijek zidovudin intravenski (četiri sata prije početka poroda). Ako je broj kopija HIV-a između 50 i 999 u ml plazme, nema dokaza da je zidovudin nužan, ali ga pojedini stručnjaci preporučuju.

Odluku o načinu poroda treba donijeti individualno, a temelji se na gine-kološkom i zdravstvenom stanju žene i djeteta, uključujući pokazatelje infekcije HIV-om. Uz koristi za novorođenče, treba uzeti u obzir i rizike carskog reza za ženu. U slučaju vaginalnog poroda valja čuvati plodove ovoje dokle god je moguće i izbjegavati postupke invazivnog praćenja.

Smatra se da planirani carski rez prije početka trudova u majke s mjerljivom viremijom (> 50 kopija/mL) ili s nepoznatom količinom virusna prije poroda smanjuje rizik prijenosa HIV-a i treba ga zagovarati. Nema dovoljno dokaza da porođaj carskim rezom nakon puknuća plodovih ovoja ili pojave trudova doprinosi prevenciji perinatalnog prijenosa HIV-a. Otvoreno je pitanje prednosti carskog reza nad vaginalnim porodom u majke na ART-u i s nemjerljivom viremijom (< 50 kopija/mL). Nakon proda valja nastaviti s ART-om.

Profilaksa i skrb novorođenčadi

U slučaju rodilje s nemjerljivom viremi-jom daje se novorođenčetu profilaksa ART zidovudinom u trajanju od 4 tjedna (potrebno započeti unutar  6 do 12 sati od porođaja). Ako majka u trenutku porođaja nije bila pod ART-om ili je ART trajao kraće od 4 tjedna, te u slučaju poroda s mjerljivom viremijom majke, nedonošenosti, amnionitisa, puknuća plodnih ovoja dulje od četiri sata ili ozljede djeteta oštrim predmetom u vrijeme porođaja, preporučuje se kombinirana profilaksa trima lijekovima (obično zidovudin, lamivudin i nevirapin).

Nakon porođaja novorođenče HIV-pozitivne majke treba klinički i laboratorijski pratiti. U djetetovoj krvi mogu zbog transplacentarnog prije-nosa do 18. mjeseca života biti mjer-ljiva anti-HIV protutijela majke. Stoga se za procjenu zaraze HIV-om primjenjuje molekularno testiranje HIV-a (obično prvog dana života te u dobi od 1 do 2 mjeseca, potom u dobi od 4 do 6 mjeseci). Ako dijete ima potvrđenu pozitivnu RNA HIV-a, potrebno je započeti ART liječenje djeteta.

Dojenje

Iako ART tijekom dojenja smanjuje mogućnost zaraze djeteta, rizik ipak postoji te se u zemljama gdje postoji mogućnost odgovarajuće zamjenske prehrane, majkama zaraženima HIV-om ne preporučuje dojenje. Ako majka ipak želi dojiti, treba razmatrati prevenciju (optimalan ART majke i razmatranje ART profilakse u dojenog djeteta).

Psihosocijalna pomoć

I na kraju, podsjećamo da je za žene koje žive s HIV-om, osim medicinske pomoći važno i psihološko savjetovanje i podrška, posebice u trudnoći. Mnoge žene zaražene HIV-om doživljavaju razne biološke, socijalne i psihološke izazove. Psihosocijalna podrška može pomoći ženama da se bolje nose s izazovima te pozitivno utjecati na samopoštovanje, smanjenje depresije, stresa i percipirane stigme.

Izvor: javno-zdravlje.hr

Hrvatski zavod za javno zdravsto, Služba za promicanje zdravlja, Hrvatska udruga za borbu protiv HIV-a i virusnog hepatitisa, prim. Tatjana Nemeth Blažić, spec. epidemiolog (HZJZ), prof. dr.sc, Josip Begovac, spec infektolog, dr. Nenad Veček, spec. ginekologije, Maja Erceg, mag. psihologije (HUHIV)