Europska klinička iskustva s asistiranom reprodukcijskom tehnologijom kod parova različitog HIV-serostatusa započinje već u osamdesetim godinama prošlog stoljeća kad je veliki broj mladih muškaraca oboljelih od HIV-a, našavši se u vezi s nezaraženim partnericama, željelo imati djecu. Tehnika pranja sperme razvijena je kao tehnika smanjenja štete kako bi se izbjegla transmisija HIV-a spolnim putem na zdrave partnerice i moguće na djecu. Otklanjanje p18 imunoreaktivnih stanica iz sjemene tekućine HIV-seropozitivnog muškarca prikazano je u radu Semprini i dr. 1987. godine. Nadalje, Semprini i dr. 1992. godine objavljuju rezultate oplodnje HIV-negativnih žena s obrađenom spermom HIV-pozitivnog partnera. U prethodno navedenoj studiji, 85 parova različitog HIV-serostatusa pregledano je za plodnost, za 29 žena utvrđeno je da su prikladne za postupak oplodnje usklađene s plodnim danima s obrađenom spermom njihovog HIV-pozitivnog partnera. Niti jedna od oplođenih žena nije serokonvertirala, tj. nije se zarazila HIV-om. Došlo je do 17 trudnoća kod 15 žena, a svih 10 novorođenčadi od tih majki ostali su HIV-seronegativni. Najstarije dijete tada je imalo 3 godine, bilo je zdravo i neinficirano.
U današnje vrijeme HIV najčešće zahvaća žene i muškarce u njihovim reproduktivnim godinama – prema nekim izvorima, to je 3 od ukupnog broja osoba oboljelih od HIV-a. Znatno povećanje očekivane duljine življenja, gotovo normalna duljina života, te bolja kvaliteta života rezultat su poboljšanog tretmana, što ponajprije uključuje antiretrovirusnu terapiju (Semprini i dr., 2004). Ove promjene znače da su osobe koje su dosad izbjegavale ili su bile savjetovane da izbjegavaju začeće promijenile planove vezane uz reprodukciju te žele imati dijete. Reproduktivno savjetovanje i skrb mogu ponuditi oštru redukciju, smanjenje prijenosa HIV-a – kako spolnim putem, tako i vertikalnim putem, čime planovi oboljelih koji žele imati dijete postaju sve prihvatljiviji.
Neke studije pokazale su da pranje sperme može također smanjiti rizik od HCV-a (hepatitisa C) kod parova gdje muškarac ima koinfekciju s HCV-om – drugim riječima, kod osoba gdje su prisutni i HIV i HCV infekcija (Chu i dr., 2006).
Kako bi se minimalizirao rizik prijenosa HIV-a, preporučuju se sljedeće opcije:
samooplodnja ili asistirana reprodukcija u slučaju kad je partnerica zaražena
asistirana reprodukcija s obrađenom spermom kad je zaražen muški partner.
Glavni razlozi za asistiranim začećem kod parova različitog HIV-serostatusa:
manji rizik od zaraze negoli kod prirodnog začeća
klinička selekcija adekvatnog i ostvarivog reprodukcijskog tretmana kako bi došlo do začeća.
Upozorenja kod pokušaja začeća prirodnim putem:
prisutnost faktora neplodnosti kod para
procjena HIV-zaraznosti kod para
isključivanje genitalnih infekcija
10% muškaraca s nemjerljivom viremijom u krvi ima značajnu koncentraciju HIV-a u sjemenoj tekućini.
ART (antirerovirusna terapija) kod parova oboljelih od HIV-a preporučuje se kako bi se izbjegla transmisija HIV-a spolnim putem te kako bi se nadišli problemi neplodnosti.
Pranje sperme i reproduktivna asistencija u Italiji (1989. – 2005.)
2506 ciklusa asistiranih začeća
732 tretirane žene
2210 IUI (itrauterina inseminacija)
73 IVFET (In Vitro Fertilization and Embryo Transfer)
– 173 ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection)
41 ET (Embrio Transfer)
6 ICSI s doniranim jajašcem
CREAThE – CENTRES FOR REPRODUCITVE ASSISTANCE TECHNIQUES IN hiv-INFECTED INDIVIDUALS IN EUROPE (Centri za reproduktivne asistirane tehnike kod HIV-om inficiranih pojedinaca u Europi) – Cilj mreže ovih centara je optimizirati tretman i sigurnost metoda te sastaviti opsežnu (sveobuhvatnu) bazu podataka. Ovdje ćemo navesti i neke od centara zajedno s kontakt podacima koji su nam trenutno na raspolaganju.
1. Italija, Milano, Ospedale San Paolo (www.ao-sanpaolo.it), dr. Augusto Semprini
2. Italija, Milano, Esman, kontakt osoba: dr. Mor na e-mail: [email protected]
3. VB, London, C&W (telefon 020 8746 8585; odgovorne osobe: Helen Rivas-Torro i dr. Jill W Gilmour)
4. Francuska, Toulouse
5. Francuska, Strasbourg
6. Francuska, Paris, Cochin
7. Švicarska, St. Gallen, KSSG
8. Njemačka, Manneim
9. Belgija, Brussels, Free University
10. Španjolska, Barcelona, Hospital Clinic,University of Barcelona, Cale Villarroel 170 te Clinica Eugin (www.eugin.net/en)
U tablici je prikazano, po pojedinim centrima, koliko je ciklusa oplodnje obavljeno zaključno s 2005. godinom:
| Centri | Ciklusi |
| Milan | 2506 |
| London | 153 |
| Paris, Cochin | 394 |
| Toulouse | 299 |
| St. Gallen | 230 |
| Mannheim | 119 |
| Strasbourg | 121 |
| Brussels | 43 |
| UKUPNO | 3864 |
U 16 godina (do 2005.) nije zabilježen niti jedan slučaj prijenosa HIV-a spolnim putem u europskim centrima primjenjujući tehniku pranja sperme.
Postoji li mogućnost da se osobama oboljelim od HIV-a iz Hrvatske omogući tretman pranja sperme i oplodnje?
Odgovor je DA! Moguće je otići u centre za reproduktivnu asistenciju diljem Europe. U kontaktu s liječnicima u Italiji saznali smo da je moguće obaviti inseminaciju i pranje sperme, ali problem je u cijeni!
Da biste bolje razumjeli razlog problema u cijeni, moramo prvo reći nešto o vjerojatnostima uspjeha ostvarivanja trudnoće putem inseminacije. Dakle, šansa za trudnoću kod oplodnje kad niti jedan od partnera nema problema s plodnošću je 10-15% po pokušaju. Što bi značilo da nekim parovima treba 6-7 pokušaja da bi ostvarili trudnoću. Ako par treba putovati, primjerice, u Milano svaki puta, tada to postaje problem.
Stoga parovi iz inozemstva najčešće rade in vitro fertilizaciju koja je mnogo skuplja, ali također daje i mnogo veću šansu za uspjeh (35-40% po pokušaju).
Cijene se u Milanu, Italiji kreću oko:
– 1000 eura po ciklusu inseminacije (što ne uključuje put i smještaj)
– 5000 eura za IVF-ICSI (In Vitro Fertilization – Intra Cytoplasmic Sperm Injection ciklus).
Zasad još nemamo informaciju bi li HZZO mogao refundirati troškove tretmana oplodnje i pranja sperme jer naši državljani takav tretman ne mogu dobiti u Hrvatskoj, no racionala za to postoji. Tako talijanski državljani, kao i državljani nekih drugih europskih zemalja, u cijelosti dobivaju povrat novaca za tretman oplodnje.
Ako se par odluči na oplodnju, to mogu bez problema obaviti u Italiji (kontakt osoba dr. Mor preko e-mail adrese: [email protected]). S druge strane, ako par odluči učiniti ICSI (postupak kod kojeg je veća vjerojatnost za uspjeh oplodnje ili u slučaju kad postoji problem s neplodnosti), Italija nije dobar izbor zbog restriktivnih zakona o tretmanima oplodnje u toj zemlji. U tom se slučaju preporučuje Barcelona (gdje tretman stoji 7000 eura), Belgija ili London. Prije same oplodnje potrebno je napraviti određene pretrage, što se može učiniti i u Hrvatskoj. Par će dobiti popis pretraga, a kad ih obavi, zakaže se prvi tretman oplodnje u nekom od centara. Potrebne pretrage nešto se razlikuju od centra do centra, a mi ćemo vam dati popis prema njemačkim preporukama za asistiranu reprodukciju kod parova različitog HIV-statusa (Weigel, 2001).
| Općenito Sveobuhvatna medicinska i psihosocijalna povijest
|
| pretrage za ženu ginekološki pregled, sonografija, tubal
patency test, bazalna temperatura ako je potrebno, endokrini profile, bris cerviksa (citološki, mikrobiološki) (UK: 2-5 FSH/LH i mid-luteal progesterone kako bi se procijenila plodnost žene) serologija (rubela, toxoplasmoza, sifilis, CMV, HBV, HCV) |
| HIV-specifična procjena simptomi povezani s HIV-om
glukoza u krvi, GOT, GPT, GGT, kompletna krvna slika ultra-sensitivni HIV-PCR, broj CD4+/CD8+ stanice test na HIV-antitijela za partnera |
| pretrage za muškarca spermogram, kultura spermija
serologija (HBV, HCV)
|
Savjetovanje prije začeća
Inicijalno savjetovanje para ne bi samo trebalo sadržavati poveću količinu informacija o svim reprodukcijskim opcijama koje su dostupne, dijagnostici i preduvjetima za reproduktivni tretman nego bi trebao uključivati i procjenu psihosocijalne situacije para. Važne teme o kojima treba razgovarati su financijska situacija, trenutni psihosocijalni problemi, važnost socijalne mreže i socijalne podrške obitelji i prijatelja, kao i planiranje i perspektiva budućnosti kao para uključujući moguće poteškoće – invalidnost ili smrt jednog od partnera (Nakhuda, 2005). Preporučuje se model savjetovanja koji se odražava u podršci, empatiji i prihvaćenosti, jer se mnogi parovi osjećaju potreseno, nelagodno ako je njihov motiv i želja – predanost za roditeljstvo – dovedeno u pitanje. Također treba tijekom savjetovanja porazgovarati i o mogućim rizicima nezaštićenog odnosa ili nepravilnog korištenja kondoma, ne samo tijekom reproduktivnog tretmana nego općenito (Sauer, 2006).
Treba raspravljati i o stresu koji bi mogao proizaći tijekom priprema i samog tretmana kod para te o sumnjama i strahovima koje more partnere. Primjerice, mnogi se parovi boje da će njihovi rezultati na testu indicirati da je njihovo roditeljstvo nemoguće.
Ako je muški partner inficiran HIV-om, tada par treba biti upoznat da se mogući rizik prijenosa HIV-infekcije može minimalizirati, ali ne i isključiti. HIV-pozitivne žene moraju biti upoznate s mogućim rizikom vertikalne transmisije i neophodnim koracima kako da se to izbjegne. U svakom slučaju, parovi trebaju znati da iako koriste savršenu reprodukcijsku tehniku, trudnoća ne može biti zajamčena!
Psihosocijalni aspekti
Iskustvo u centrima gdje je savjetovanje prisutno više od desetljeća ukazuje na važnost ponude ne samo profesionalne psihosocijalne podrške prije tretmana nego za vrijeme i poslije tretmana.
Nakon savjetovanja čak se do 1/3 parova odluči nerealizirati želju za roditeljstvom (Varnazza, 2006). Uvažavajući želju da postanu roditelji i suočavajući se s motivima koji nisu odmah vidljivi, i psihosocijalna situacija kroz empatiju omogućava paru da vidi prepreke kao i da uvidi alternativne perspektive ako njihova želja ne može biti ostvarena zbog različitih razloga.
Frustracija i razočaranje često prate neuspjeh i poteškoće tijekom tretmana (npr. neuspješan terapijski ciklus, spontani pobačaj). Osim svih ovih poteškoća, par ponekad odluči zanijeti prakticirajući nezaštićen odnos kako bi izbjegli daljnji stres. Ovisno o percepciji rizika partnera, ova odluka ponekad je dobro planirana, dok se s druge strane rodi iz očaja. Ti parovi mogu bit pod rizikom od infekcije: 56 parova (partneri su bili različitog HIV-serostatusa) sudjelovalo je u projektu Milano gdje su pokušali spontano zanijeti nakon što su propali pokušaji asistirane inseminacije. Došlo je do barem jedne infekcije (Semprini, 2005).
Psihijatrijski komorbiditet kod jednog ili obaju partnera (npr. zloupotreba droga, psihoze) mogu biti razlogom da se barem odgodi tretman. Profesionalna dijagnoza i podrška bit će potrebna u tim slučajevima.
Pitanja vezana uz dobrobit djeteta trebaju se otvoreno raspraviti tijekom reproduktivnog savjetovanja (Frodsham, 2004). Mnogi parovi su zabrinuti za potencijalne negativne efekte antiretrovirusne terapije na njihovo potomstvo. Jako narušeno zdravlje budućih roditelja može dovesti do zabrinutosti vezano uz dobrobit djeteta u budućnosti.
Imati dijete je vid izražavanja ispunjenog partnerstva i vrlo važan aspekt života. To nije nimalo manje važno za parove koji su izravno pogođeni HIV/AIDS-om.
Ukratko ćemo prikazati i psihološke aspekte ostvarivanja trudnoće kod asistiranog začeća kod parova različitog HIV-serostatusa dobivene u CONRAD studiji u koju su bili uključeni parovi kojima je jedan ili oba partnera inficiran HIV-om:
želja za djetetom – želja za biološkim djetetom opisana je kao normalan instinkt
za žene odricanje od roditeljstva je kompliciran aspekt odnosa s HIV-pozitivnim partnerom
imati dijete daje osjećaj normalnosti
dijete je nastavak obitelji i ljubavnog odnosa jednom kad muški partner ode
muškarci i žene opisuju saznanje o asistiranom začeću kao otvaranje vrata koja su dosad bila za njih zatvorena.
Učinak na kvalitetu života:
obitelji su stabilne (28 razvoda od 488 brakova)
oslobađanjem tenzije, iskustvo je naglasilo zajedničku solidarnost
muškarci koji su postali očevi pojačano su motivirani da redovito uzimaju terapiju i ostanu zdravi
tretman je pojačao pažnju o sigurnom seksualnom ponašanju
neovisno o ishodu, sudionici su izrazili snažnu potrebu da reproduktivna asistencija treba biti ponuđena
sudionici su također oštro zagovarali da je neetički ne omogućiti asistiranu reproduktivnu uslugu parovima koji je žele.
CONRAD je kooperativna agencija USAID-a usmjerena na poboljšanje reproduktivnog zdravlja omogućujući veći izbor kontracepcije za žene i muškarce te pomažući da se prevenira transmisija HIV-a i drugih spolno prenosivih bolesti (www.conrad.org).
Literatura:
Chu, M.C., Pena, J.E., Nakhuda, G.S. i dr. (2006). Assessing the reproductive performance of men co-infected with HIV-1 and hepatitis C undergoing assisted reproduction. Arch Gynecol Obstet, 274:155-9.
Frodsham, L.C.G., Smith, J.R., Gilling-Smith, C. (2004). Asessment of welfare of the child in HIV positive couples. Hum Reprod, 19:2420-3.
Nakhuda, G.S., Pena, J.E., Sauer, M.V. (2005). Deaths of HIV-positive men in the context of assisted reproduction. AIDS Patient Care STDS, 19:712-8.
Sauer, M.V. (2006). HIV seroconversion in a woman preparing for assisted reproduction: an inherent risk in caring for HIV-serodiscordant couples. Reproductive BioMedicine Online, 12: 375-277.
www.rbmonline.com/Article/2108
Semprini, A.E. i dr. (1987). Removalof p18 immunoreactive cells from the semen HTLV-III/LAV seropositive men. Beer, Colloque INSERM, 154: 462.
Semprini, A.E. i dr. (1992). Insemination of HIV negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet, 340:1317-1319.
Semprini, A.E. European clinical experience with assisted reproductive technology in HIV-discordant couples. Annual WHIN Meeting & Symposium 2005, San Juan, Puerto Rico.
Vernazza, P.L., Hollander, L., Semprini, A.E. i dr. (2006).HIV-discordant couples and parenthood: how are we dealing with the risk of transmission? AIDS, 20:635-6. http://amedeo.com/lit.php?id=16470136
Weigel, M.M., Gentili, M., Beichert, M., Friese, K., Sonnenberg-Schwan, U. (2001). Reproductive assistance to HIVdiscordant couples the German approach. Eur J Med Res., 6:259-62.
Weigel, M.M., Kremer, H., Sonnenberg-Schwan, U., Gölz, J. i dr. (2001). Diagnostics and treatment of HIVdiscordant couples who wish to have children. Eur J Med Res., 6:317-21.
Sanja Belak Kovačević, prof. psiholog
Loading ...
