Zlouporaba droga i posljedična bolest ovisnosti jedna je od najnegativnijih društvenih pojava koje ostavlja dugoročno štetne zdravstvene i socijalne posljedice na pojedinca, obitelj i društvo u cjelini. Ovisnici o drogama podložni su različitim oblicima stigme i socijalne isključenosti. Potrebno je usmjeriti aktivnosti na ostvarenje ravnopravnog položaja tih osoba u svim sferama društvenog života. Ugrožavanje ljudskih prava pogoduje širenju HIV/AIDS-a i drugih krvlju i spolno prenosivih bolesti, što predstavlja javnozdravstveni rizik i za osobe koje ne konzumiraju droge. Navedenom pogoduju siromaštvo, visoka stopa nezaposlenosti, delikvencija, kriminalitet te nedostaci preventivnih zdravstvenih i drugih edukacija.

Smanjenje šteta i rizika povezanih s uporabom droga predstavlja krovni termin za intervencije, programe i politike kojima se nastoje spriječiti, smanjiti i ublažiti zdravstvene, društvene i ekonomske štete pojedincima, zajednicama i društvima, koje proizlaze iz upotrebe psihoaktivnih tvari i ovisničkog ponašanja. U politici droga, mjere smanjenja šteta i rizika su dobro integrirane zajedno s mjerama iz područja prevencije, liječenja i rehabilitacije i paralelno obuhvaćaju politiku smanjenja ponude i smanjenja potražnje droga. Politika smanjenja šteta povezanih sa zlouporabom droga predstavlja javnozdravstveni pristup koji je usmjeren na ciljanu populaciju intravenoznih korisnika droga (primjenjiv i na ostale korisnike droga), a obuhvaća intervencije, programe i politike koje nastoje smanjiti zdravstvene, ekonomske i socijalne štete koje nastaju kao posljedica korištenja droga od strane pojedinca, grupa ili zajednica.

Na primarnoj razini zdravstvene zaštite djeluju službe za mentalno zdravlje, izvanbolničko liječenje i prevenciju ovisnosti u zavodima za javno zdravstvo.  Ove službe pružaju usluge prevencije, dijagnostike, savjetovanja, i liječenja lakših oblika mentalnih poremećaja te liječenje bolesti ovisnosti, kao i osiguravanje zaštite mentalnog zdravlja u zajednici. Njihov rad reguliran je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti. Člankom 134. U okviru službi za mentalno zdravlje djeluju timovi koji se sastoje od:  liječnika spec.psihijatra, psihologa i medicinske sestre. Uz njih u nekim od timova rade i socijalni radnici i defektolozi. Ukupno u svim zavodima djeluje 50 timova koji pružaju usluge građanima u cilju zaštite mentalnog zdravlja, prevencije i izvanbolničkog liječenja ovisnosti, a koji su dostupni na primarnoj razini, tj. bez uputnice. Najviše timova djeluje u Gradu Zagrebu, njih osam. Službe za mentalno zdravlje u zavodima za javno zdravstvo usko surađuju sa NGO te sa dionicima izvan zdravstvenog sustava: obrazovanje, pravosuđe, socijalna skrb. Radom ovih službi koordinira Hrvatski zavod za javno zdravstvo u kojemu se zaštita mentalnog zdravlja provodi kroz Službu za školsku medicinu, mentalno zdravlje i prevenciju ovisnosti, Službu za promicanje zdravlja i Službu za suzbijanje zlouporabe droga.

U izlaganju će se predstaviti stanje u RH vezano uz problematiku ovisnosti o drogama i praćenje epidemiološkog indikatora „Zarazne bolesti“ koji prati Europski centar za praćenje droga i ovisnosti o drogama, kao i aktivnosti koje provodi Služba za suzbijanje zlouporabe droga HZJZ, te koje se provode u RH u području smanjenja šteta povezanih sa zlouporabom i unaprjeđenjem zdravlja ovisničke populacije. Također će se prikazati podaci iz recentnih istraživanja provedenih od strane HZJZ-a s ciljem unaprjeđenja praćenja učinkovitosti.

U izlaganju će se prikazati rizici povezani sa zlouporabom droga te rezultati istraživanja provedenog 2019. među ovisnicima u zatvorskom sustavu, kao I rezultati istraživanja provedenog u udrugama koje se bave smanjenjem šteta I ŽZJZ u 2021. godini. Također će biti predstavljeni načini praćenja zaraznih bolesti povezanih sa uporabom droga u RH i od strane EMCDDA, te planirane aktivnosti.

Hepatitis B (HBV)  i C (HCV) glavni su uzročnici kroničnog virusnog hepatitisa u Hrvatskoj. U Europi i Hrvatskoj je prevalencija (proširenost bolesti) HBV i HCV u općoj populaciji niska (u općoj populaciji se prevalencija kreće od 0,2 % do 0,7 %), a razlikuje se od jednog zemljopisnog područja do drugog, kao i između različitih skupina stanovništva.  Prevalencija je značajno viša u skupinama ljudi koje su pod povećanim rizikom za stjecanje ove infekcije (tzv.ključne populacije). Najveća prevalencija HCV zabilježena je među osobama koje injektiraju droge. Osobe koje injektiraju droge   su  glavna skupina s povećanim rizikom za zaražavanje i obolijevanje od HCV-a s prevalencijom od 29 – 65 %, prema različitim studijama koje su do sada provedene.

Incidencija (broj novih oboljenja) i prevalencija hepatitisa B u RH su počele značajno opadati nakon uvođenja obveznog cijepljenja protiv hepatitisa B 1999. godine u dječjoj dobi (do tada je cijepljenje bilo uvedeno i dostupno za djelatnike u zdravstvu i druge osobe u većem riziku za zarazu HBV-om).

Hepatitis C bilježi silazni trend pojavnosti nakon uvođenja obveznog probira u dobrovoljnih davatelja krvi i pacijenata na hemodijalizi. U posljednjem velikom istraživanju proširenosti HIV-a, HCV-a i rizičnih ponašanja kod osoba koje injektiraju droge u Zagrebu, Splitu i Rijeci provedenog 2014.-2015. godine, za razliku od niske prevalencije infekcije HIV-om (0.2 % – 0.3 %), prevalencija HCV-a je bila razmjerno  visoka (29 % u Zagrebu, 38 % u Splitu, 32 % u Rijeci). Povećana prevalencija anti-HCV protutijela nalazi se također u zatvorenika (8,3 % – 44 %), osoba s HIV infekcijom (6 %) te osoba s rizičnim spolnim ponašanjem.

Prema podacima obaveznih prijava zaraznih bolesti u posljednjih pet godina prosječno se godišnje zabilježi 120 oboljelih od HBV-a i 190 oboljelih od HCV-a u RH Iako je broj godišnjih prijava novih slučajeva u opadanju, kronični HBV i HCV zbog dugotrajnih posljedica na zdravlje i smanjenu kvalitetu života čine značajan javnozdravstveni prioritet.

Epidemiološki pokazatelji iz područja oboljelih od virusnih hepatitisa B i C prate se iz više zdravstvenih izvora (primarne i sekundarne zdravstvene razine) Potrebno je unaprijediti pojačano praćenje (eng. enhanced surveillance; praćenje rizičnih čimbenika u zaraženih osoba) virusnih hepatitisa u sklopu epidemiološkog informacijskog sustava (NAJS). Također, potrebno je revidirati i standardizirati postojeće prikupljanje podataka iz sustava Službi za prevenciju i izvanbolničko liječenje korisnika droga i sustava organizacija koje provode smanjenje šteta (organizacije civilnog društva), a sa ciljem poboljšanja poboljšanja kvalitete podataka o krvlju prenosivim patogenima (HBV, HCV, HIV i ostalim infekcijama) te  izvještavanja (monitoring i evaluacija aktivnosti i programa) iz ovog područja.

U izlaganju će biti predstavljani najnoviji podaci o osobama liječenima zbog uporabe psihoaktvnih droga ili ovisnosti o njima koji se prikupljanju, obrađuju i analiziraju u Registru osoba liječenih zbog zlouprabe psihoaktivnih droga Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. Poseban fokus bit će na epidemiološkim podacima o virusnim hepatitisima u osoba koje su završile u tretmanu zbog ovisnosti o drogama. Kako su osobe ovisne o opijatima po prirodi svoje bolesti i zbog načina uzimanja droga izloženiji riziku za obolijevanje od navedenih bolesti, također će biti predstavljeni trendovi uporabe opijata, kao i sociodemografske karakteristike te podaci o rizičnom ponašanju osoba u tretmanu zbog ovisnosti o opijatima.

Tijekom života svakog pojedinca, adolescencija je period najbržeg rasta te biološkog i psihosocijalnog razvoja, a karakteriziraju ga specifične zdravstvene i razvojne potrebe. Mladi tijekom odrastanja razvijaju različita znanja i vještine. Često im je tijekom tih procesa važna pomoć i adekvatna podrška kako bi stekli sposobnosti koje će ih usmjeriti na zdrave obrasce ponašanja i time pomoći u očuvanju zdravlja. Javno-zdravstvene strategije usmjerene na prevenciju su dio kojem se ne posvećuje dovoljna pažnja u Hrvatskoj. Korištenjem pristupa tzv. „Ponašajnih strategija“, fokusiranih na škole; učenike i zaposlenike moguće je utjecati dugoročno na prevenciju niza bolesti, uključujući i zarazne bolesti, te stvaranja budućih zdravijih zajednica. Definicija primordijalne prevencije (Strasser, 1978.) podrazumijeva pristup koji sveobuhvatno djeluje u prevenciji, a podrazumijeva intervencije za sprječavanje i uklanjanje ugrožavajućih čimbenika te smanjenje njihovog utjecaja na populaciju. Promicanje zdravlja u sklopu mjera primordijalne prevencije provedenih tijekom odrastanja i adolescencije vode ka osnaživanju zdravlja mladih, te usvajanjem zdravih, zaštitnih oblika ponašanja koji umanjuju buduće zdravstvene rizike u životu uz jačanje osjetljivosti na pozitivne ishode. Vršnjačka edukacija je nedovoljno korišten alat u kojoj edukacija o rizičnim ponašanjima i zdravstvenim rizicima ima važnu ulogu. Taj oblik poučavanja moguće je iskoristiti kao preventivnu zdravstvenu aktivnost u adolescenciji gdje educirani vršnjački edukatori tijekom radionica u školama na primjeren način svojim vršnjacima ukazuju na moguće rizike za hepatitis C (npr. rizici kod tetoaža, pirsinga…). Rizična ponašanja i eksperimentiranje su često tijekom odrastanja očekivani i mogu biti dio normalnog psihosocijalnog razvoja u adolescenciji. Tijekom vršnjačke edukacije usmjerene na prevenciju rizičnih ponašanja i praćene aktivnim sudjelovanjem mladih, potrebno je oblikovanje jasnog stava protiv psihoaktivnih tvari, naučiti ih kako se oduprijeti prikrivenom ili direktnom nagovaranju na uzimanje bilo kojeg psihoaktivnog sredstva, kako pravilno reagirati u rizičnim situacijama, kako izgraditi čvrste odnose, izraziti svoje mišljenje i rješavati probleme, trenirati komunikacijske vještine i donositi odluke koje će ih zaštititi i od mogućih zaraznih bolesti, u prvom redu hepatitisa C.

International patient association ELPA has been working in the last 17 years to bring the problem of hepatitis elimination to the table of decision-makers in EU institutions and national governments. This is the joint voice of more than 30 patient associations from 25 countries in Europe. The presentation will first explore the different efforts of the national patient association in hepatitis elimination in Europe, present the case and the impact of decriminalization of the drug users in Europe and present the difficulties that the COVID crisis has brought into viral hepatitis elimination.

U predavanju će sudionici biti upoznati s rezultatima provedbe ESF projekta koji je obuhvaćao aktivnosti unapređenja socijalne uključenost osoba s problemima ovisnosti o drogama u svrhu doprinosa programima smanjenja štete koja nastaje zlouporabom droga predviđenima u Nacionalnom akcijskom planu suzbijanja zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj, aktivnostima povećana uključenosti u društvo osoba s problemima ovisnosti o drogama širenjem mreže izvaninstitucionalnih usluga u zajednici usmjerenih na prevenciju, otkrivanje i uključivanje u zdravstvenu skrb i liječenje za oboljele od zaraznih bolesti, pružanjem adekvatne edukacije o problemima ovisnosti i zaraznim bolestima i osnaživanje članova obitelji te jačanje kapaciteta stručnjaka u udrugama u svrhu jačanja postojećih programa smanjenja štete nastale zlouporabom droga.

Prema dostupnim objavljenim podacima, u državama članicama Europske unije  i Europske ekonomske zajednice, svakog dana više od pola milijuna osoba živi u zatvorskim uvjetima.  U republici Hrvatskoj, u svakom se trenutku u zatvorskim uvjetima nalazi oko 4.000 osoba, od čega je oko 3.000 u zatvorenim uvjetima, za oko 700 osoba predviđeni su kapaciteti u poluotvorenim uvjetima i za oko 300 osoba u otvorenim uvjetima. Za razdoblje zadnje godine prije pandemije COVID-19, objavljeni podaci govore o više od 50.000 općih liječničkih pregleda, nešto manje od 3.000 stomatoloških pregleda, više od 6.000 psihijatrijskih pregleda, te oko 1.500 provedenih laboratorijskih pretraga.

U veoma značajnom broju slučajeva, osobe koje se nađu u zatvorskim uvjetima dolaze iz veoma izazovnih životnih okolnosti, obilježenih lošim socijalnim prilikama, somatskim i duševnim bolestima i ovisnostima, te niskom razinom obrazovanja. Zbog intravenskog korištenja različitih tvari na slobodi, korisnici zatvorskog sustava pod povećanim su rizikom od zaraznih bolesti, npr. hepatitisa B (HBV) ili hepatitisa C (HCV). Boravak u zatvorskim uvjetima prilika je djelovanje koje se na slobodi izrazito teško provodi, s ciljem liječenja, ali i sprječavanja infekcija u budućnosti cijeloj zajednici, kamo će se osobe po izlasku iz zatvorskih uvjeta vratiti. Isto je i sukladno Zakonu o izvršavanju kazne zatvora, prema kojem je glavna svrha izvršavanja kazne zatvora, uz čovječno postupanje i poštovanje dostojanstva osobe koja se nalazi u uvjetima boravka u zatvora, osposobljavanje za život na slobodi u skladu sa zakonom i društvenim pravilima.

U izlaganju su prezentirana značajna iskustva i razrađena metodologija rada na primarnoj i sekundarnoj prevenciji virusnih hepatitisa i HIV-a koje posjeduju zatvorski sustav i Zatvorska bolnica u Zagrebu. Zbog nenadanih okolnosti u kojima se zadnjih godina našlo cjelokupno zdravstvo, pa jednako tako i sustav zdravstvene zaštite u zatvorskom sustavu, došlo je do neočekivanog prekida u provedbi aktivnosti, pa će u izlaganju biti iznesene mogućnosti i prijedlozi u svezi u nastavka radu u okviru zatvorskog sustava u budućnosti.

U izlaganju će se predstaviti prijedlog Projekta prevencije HCV-a među ovisnicima u zatvorskom sustavu koji je izradila Hrvatska udruga za borbu protiv HIV-a i virusnog hepatitisa (HUHIV), a za koji je zatražena potpora Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

Korisnici zatvorskog sustava pod povećanim su teretom od obolijevanja od zaraznih bolesti i virusnih hepatitisa, često uslijed povijesti injektiranja droga. Također, boravak u zatvoru može rezultirati povećanim rizikom za prijenos zaraznih bolesti, (izloženost rizičnim ponašanjima, prenapučenost zatvora, specifični pristup zdravstvenoj skrbi, specifičnost navedene populacije) te s tim u vezi moguće kasnije postavljanje dijagnoze. Za prevenciju virusnih hepatitisa potrebni su sveobuhvatni pristup i multidisciplinarna suradnja kako zdravstvenih i kaznenopravnih ustanova tako i zajednice koja često može odigrati ključnu ulogu u pružanju integriranih usluga te pravovremenom povezivanju sa zdravstvenom skrbi. Nevladine organizacije programima edukacije, testiranja, psihosocijalne podrške, motiviranja i pravovremenog uključivanja u skrb te programima smanjenja štete mogu značajno doprinijeti u području dosega do skupina i korisnika do kojih je inače teže doći.

Projektom se predviđa multilateralna suradnja s ciljem uspostavljanje sustavnog serološkog testiranja zatvorenika na HCV- uz uporabu uređaja za tranzientnu elastografiju – FibroScana, kojim se omogućava provedba neinvazivne dijagnostika bolesti jetre.

Cilj projekta je doprinijeti unaprjeđenju sustava prikupljanja podataka o zaraznim bolestima među ovisnicima u zatvorskom sustavu, te povezati sustav javnog zdravstva i pravosuđa s ciljem uspostavljanja sustavne detekcije zaraznih bolesti među zatvorenicima ovisnicima i prevencije budućih rizika od infekcija u zajednici.

U predavanju će sudionici konferencije biti upoznati s rezultatima pilot projekta otkrivanja hepatitisa C među osobama u zatvorskom sustavu. Opisat će se mogućnosti detekcije bolesnika, korisnika droga s kroničnim hepatitisom C, u zatvorskom sustavu te mogućnost dijagnostičke obrade bolesnika unutar zatvora, dolaskom mobilnog medicinskog tima. Sudionicima će biti prezentirana organizacija dolaska mobilnog tima (liječnika i sestre), način obrade i bilježenja nalaza, te rezultati do sada provedenih akcija. Također će se prikazati izazovi s kojima smo se susreli u provedbi projekta te predložiti moguća rješenja, kako bi se organiziralo uspješnije otkrivanje i liječenje kroničnog hepatitisa C kod korisnika droga (i drugih oboljelih) tijekom izdržavanja zatvorske kazne.

U današnje vrijeme, zahvaljujući razvoju inovativnih, djelotvornih i dostupnih lijekova za liječenje hepatitisa B i C, možemo reći da je život oboljelih od hepatitisa B i C postao kronično/dugotrajno oboljenje.  Godišnje se liječi oko 500 osoba zbog kroničnog hepatitisa B i oko 400 osoba od kroničnig hepatitisa C. Hrvatska ima dobru medicinsku skrb za oboljele od hepatitisa. Uz dostupnost suvremenog liječenja, uključujući dostupnost novih direktno djelujućih antivirusnih lijekova za liječenje kroničnog hepatitisa C koji su na listi HZZO-a od 2015. godine, te poboljšanjem epidemiološkog praćenja, procijepljenosti i dijagnosticiranja, zajedničkim djelovanjem zdravstvenog sustava, stručnjaka, pacijenata,  zdravstvene administracije,  zajednice i organizacija civilnog društva, Hrvatska ima veliku mogućnost uklopiti se u realizaciju ciljeva Svjetske zdravstvene organizacije.

U okviru prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, koje provodi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: HZZO), svaka osigurana osoba ima pravo i na lijekove koji su utvrđeni Osnovnom i Dopunskom listom lijekova. Lijekovi za liječenje hepatitisa B i hepatitisa C uvršteni su na Osnovnu listu lijekova i u 100% iznosa su dostupni osiguranim osobama, bez potrebe za sudjelovanjem osigurane osobe u iznosu cijene lijeka, a primjenjuju se temeljem preporuke i uz kontrolu bolničkih specijalista.

S obzirom na relativno visoku cijenu lijekova za liječenje kroničnog C hepatitisa, ti su lijekovi izdvojeni na poseban Popis skupih lijekova (u daljnjem tekstu: PSL), što znači da trošak primijenjenih lijekova ne tereti bolničke budžete već posebno izdvojena financijska sredstva HZZO-a namijenjena za lijekove s PSL-a. Početak liječenja, terapijski protokol i trajanje liječenja određenim lijekom odobrava stručno povjerenstvo HZZO-a osiguranim osobama koje zadovoljavaju kriterije i kojima je Bolničko povjerenstvo za lijekove terapiju preporučilo u skladu sa smjernicama Referentnog centra za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa Ministarstva zdravstva.

Odobreni lijekovi primjenjuju se uz nadzor bolničkog specijaliste, a po završetku liječenja se provodi reevaluacija bolesti i kontrola viremije, kojom se utvrđuje učinak lijeka odnosno ishod provedenog liječenja.