Simpozij povodom Svjetskog dana AIDS-a 2019.

U petak, 29. studenoga 2019. u velikoj predavaonici zagrebačke Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ održan je Simpozij povodom obilježavanja Svjetskog dana AIDS-a. Simpozij su organizirali Referentni centar za dijagnostiku i liječenje zaraze HIV-om Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske, Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Hrvatsko društvo za infektivne bolesti HLZ-a i Hrvatsko društvo za putničku, tropsku i migracijsku medicinu HLZ-a. Sudionike je pozdravio voditelj Referentnog centra za dijagnostiku i liječenje zaraze HIV-om, prof. dr. sc. Josip Begovac.

Prim. Tatjana Nemeth Blažić, dr. med. (HZJZ) uvodnim se predavanjem osvrnula na epidemiologiju HIV infekcije u Hrvatskoj, Europi i svijetu u 2018. i 2019. godini. Prema podacima UNAIDS-a i SZO, 37,9 milijuna ljudi na svijetu živi s HIV-om, od čega je 1,7 milijuna novih infekcija, a 21% osoba ne zna da je zaraženo. 770.000 osoba umrlo je od posljedica AIDS-a. 24,5 milijuna osoba u 2019. godini prima ART (antiretrovirusnu terapiju). Epidemijom su najteže su zahvaćene Afrika i Južna Amerika, a u EU/EEA  Francuska, Italija, Španjolska i Velika Britanija. Hrvatska se i dalje, prema kriterijima SZO-a, svrstava u zemlje s niskom razinom epidemije. U 2018. godini u zemljama EU/EEA bilo je 26.164 novih HIV dijagnoza, 19.665 kod  muškaraca i 6.366 kod žena (omjer 3:1). Prema podacima Registra za HIV/AIDS, u razdoblju od 1985. godine, kada su zabilježeni prvi slučajevi infekcije HIV-om u Hrvatskoj, do studenog 2019. godine zabilježene su ukupno 1.723 osobe kojima je dijagnosticirana infekcija HIV-om, od čega ih je 551 oboljelo od AIDS-a. U istom su razdoblju 222 osobe umrle od AIDS-a. Najveći broj HIV dijagnoza bio je u 2015. godini. Od 2009. do 2015. godine broj novih dijagnoza bio je u porastu a od 2015. do 2019. broj novih HIV infekcija se smanjuje.  Najčešći put prijenosa HIV infekcije u Hrvatskoj je spolnim odnosom bez zaštite. Heteroseksualni i vertikalni prijenos (s majke na dijete) te prijenos injektiranjem droga tijekom posljednjeg desetljeća pokazuju stacionarno stanje, ili blagi pad. U Hrvatskoj se posljednjih godina, kao i u EU/EEA bilježi porast novodijagnosticiranih slučajeva HIV-a među muškarcima koji prakticiraju spolni odnos s osobama istog ili oba spola. Drugi po zastupljenosti je visokorizičan heteroseksualni put prijenosa, a razmjerno je malen udio osoba koje su se zarazile injektiranjem droga. Iako se postotak novootkrivenih osoba s HIV infekcijom koje imaju i AIDS smanjuje u odnosu na sve novootkrivene osobe kojima je dijagnosticirana ova infekcija, još je uvijek nepovoljno to što se značajan dio infekcija HIV-om (oko 50 %) otkrije u kasnom stadiju ili kad je zaražena osoba već oboljela od AIDS-a. U 2019. godini 70 osoba zarazilo se HIV-om, od čega 66 muškaraca (94 %), 9 je osoba umrlo od AIDS-a, a 17 osoba razvilo je AIDS. Od 1985. do 2019. broj muškaraca zaraženih HIV-om u Hrvatskoj je 1.531, a žena 173 dok je broj oboljelih od AIDS-a: 492 muškarca i 59 žena. Omjer muškaraca i žena među novim HIV dijagnozama u Hrvatskoj je 20:1 i najviši je u EU (omjer u EU je 3:1). U Hrvatskoj je najviše HIV dijagnoza na milijun stanovnika u gradu Zagrebu i Zagrebačkoj županiji, zatim u Osječko-baranjskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji, dok je najmanje u Međimurskoj i Krapinsko-zagorskoj županiji. U Hrvatskoj su većina oboljelih muškarci (89 %), većina se dijagnosticira u dobi od 25-44 godine. Procjene prevalencije HIV-a u MSM populaciji kreću se između 2,8% i 4,5%, dok je u općoj populaciji ispod 0,1%.

Prof. dr. sc. Josip Begovac, dr. med. okupljene je informirao o antiretrovirusnom liječenju u 2019. godini, usporedio je aktualne smjernice i trendove liječenja u Europi i svijetu te njihovu primjenu u Hrvatskoj. Tijekom predavanja predstavljena su dosadašnja i nova terapijska rješenja kao i rješenja koja su tek u razvoju. Prema podacima Referentnog centra za dijagnostiku i liječenje zaraze HIV-om za 2019. 1.061 osoba na antiretrovirusnoj je terapiji. Pojavili su se novi lijekovi u praksi i istraživanjima. Antiretrovirusno liječenje preporučljivo je za sve odrasle osobe koje žive s HIV-om bez obzira na broj CD4, u određenim situacijama tada je veća hitnost da se antivirusno liječenje započne odmah bez obzira na uznapredovalost bolesti. Nove preporuke kod antiretrovirusnog liječenja daju prednost primjene nebusteriranih inhibitora integraze s visokom genskom barijerom prema rezistenciji (dolutegravir ili biktegravir) kao trećeg lijeka u osoba koje prethodno nisu liječene. Dodana su također i neke nove, u već u preporučene kombinacije. Zahvaljujući novoj terapiji može se dogoditi da količina virusa u krvi bude nemjerljiva i već nakon mjesec dana, ali i nakon 6 mjeseci – ovisi o početnoj viremiji (količini virusa u krvi).

Uslijedilo je izlaganje doc. dr. sc. Snježane Židovec Lepej s Odjela za imunološku i molekularnu dijagnostiku Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ o molekularnim obilježjima HIV infekcije u Hrvatskoj tijekom kojeg je naglašeno da je epidemija HIV 1 uglavnom lokalnog karaktera i koncentrirana u mlađoj MSM populaciji.

Doc. dr. sc. Saša Jevtović s Klinike za psihijatriju i psihološku medicinu KBC-a Zagreb govorio je o mentalnim poremećajima koji se mogu pojaviti kod osoba koje žive s HIV-om. Osobe koje žive s HIV-om imaju značajno veću stopu pojavnosti psihičkih poteškoća i poremećaja, a psihički poremećaji mogu povećati i rizik za infekciju HIV-om. Komorbiditeti, poremećaji raspoloženj, ovisnosti i druga stanja pridonose još većem riziku. Vjerojatnost da će osoba biti HIV negativna smanjuje se s brojem komorbidnih psihičkih poremećaja. Povećanje citokina vodi povećanju neurotoksičnosti udruženoj s pojavnošću depresije, anksioznosti  i suicidalnosti kod kroničnog upalnog odgovora na infekciju HIV-om. HIV prolazi krvožilnu moždanu barijeru te dolazi do oksidativnog stresa i oštećenja neurona.  Infekcija zahvaća subkortikalno područje mozga te može doći do delirija, psihotične dekompenzacije, depresije i demencije. Neurokognitivne bolesti pridružene HIV-u uzrok su značajnog povećanja morbiditeta i mortaliteta te mogu ubrzati napredovanje bolesti. HIV se reproducira u mikrogliji uzrokujući upalne procese te tako utječe na ponašanje i narušava kognitivne funkcije. Simptomi su raznoliki i javljaju i njihova je manifestacija individualna, to mogu biti anksioznost, depresija, manija, psihotična stanja, delirij i demencija. Depresija je posljedica izravnog utjecaja virusa na mozak te vanjskih stresora kojima je osoba izložena zbog dijagnoze (stigma, izolacija…) te može uzrokovati progresiju infekcije HIV-om i različite komplikancije ako se na vrijeme ne prepozna i tretira. Anoreksija, insomnija, kronični umor i bolovi posljedica su disfunkcije serotoninergičkog sustava. Anhedonija i depresivno raspoloženje ujutro, indikator je prisustva velikog depresivnog poremećaja. Suicidalne misli najčešće su prisutne u početku, kod priopćavanja dijagnoze. Prevalencija depresije kod osoba koje žive s HIV-om kreće se od 19% do 43%. Terapija koja se primjenjuje također može uzrokovati simptome depresije. Kada se dijagnosticira depresivni poremećaj, liječenje treba započeti odmah, a odgovor na terapiju jednak je kao i u općoj populaciji iako veliki izazov predstavlja nesuradljivost u liječenju. Manija je prisutna u progresivnoj fazi HIV-a te se može javiti u sklopu poremećaja ličnosti, uslijed toksičnosti virusa, kao posljedica antiviralne terapije ili sekundarne infekcije. Može se javiti primarni i sekundarni psihotični poremećaj. Sekundarna psihoza izravna je posljedica toksičnog učinka virusa. Antidepresiv se uvodi postupno, često u manjim dozama. Najbolji su rezultati kombinacije grupne/individualne psihoterapije i psihofarmakoterapije.

Prim. dr. sc. Šime Zekan s Klinike za infektivne bolesti dr. Fran Mihaljević predstavio je rezultate  prve godine primjene predekspozicijske profilakse HIV infekcije u Hrvatskoj. PrEP je medicinska intervencija koja osigurava visoku razinu zaštite od infekcije HIV-om. Preporučljiva je kod HIV negativnih osoba koje ne upotrebljavaju kondome redovito s partnerima ili kada prakticiraju odnose s HIV pozitivnim partnerima koji nisu u tretmanu. Procedura je da je potrebno imati negativan test četvrte generacije na HIV tjedan dana prije početka PrEP-a. Zatim je test potrebno napraviti za mjesec dana i onda jednom u svaka tri mjeseca. U slučaju pozitivnog HIV testa PrEP se prekida. PrEP ne štiti od drugih spolnih bolesti i može utjecati na bubrežnu funkciju i zdravlje kostiju. PrEP funkcionira samo kada se redovito uzima i preporuča se najdulje uzimati tri mjeseca. PrEP se uzima 7 dana prije prvog izlaganja i 7 dana nakon izlaganja. Evaluaciju i izdavanje terapije obavljaju liječnici koji inače propisuju antiretrovirusne lijekove, a lijekovi se iz bolničke ljekarne podižu osobno. Regrutiranje korisnika je najčešće iz PEP ambulante, ili su upućeni iz centara za dobrovoljno testiranje nakon procjene o riziku, usmenom predajom, samoinicijativno i iz udruga.  Do sada je bilo 85 PrEP korisnika u periodu od 9/2018 do 5/2019. Prvi puta se bez uputnice može izdati terapija za mjesec dana. Potrebno je imati redovno i dopunsko osiguranje, te uputnicu D1. PrEP se izdaje dok traje rizik od infekcije HIV-om, a nakon godinu dana radi se reevaluacija. Tijekom praćenja među svim uključenima (146), 6 je osoba prebačeno u HIV ambulantu, a 5 ih je imalo pozitivan HIV test, a ukupno osam osoba koje su htjele PrEP otkrivena je infekcija HIV-om u razdoblju od 9/2018 do 11/2019. Na PrEP-u je 111 osoba u Hrvatskoj. PrEP se prekida kod HIV pozitivnih i onih koji su u monogamnoj vezi s partnerom poznatog HIV statusa te onih koji imaju hepatitis B. Potrebno je naglasiti da PrEP nije apsolutna zaštita protiv HIV infekcije i da nije nikakva zaštita protiv spolnih bolesti te pravilno korištenje kondoma i dalje ostaje najbolja univerzalna zaštita protiv svih spolnih bolesti. Još nije izmišljeno cjepivo protiv HIV-a, ali od novijih lijekova nešto bliže realizaciji je cabotegravir, antiretrovirusni lijek iz skupine inhibitora integraze (sličan dolutegraviru). Ispituje se kao dugodjelujući pripravak (postoji i pripravak u tabletama) u kombinaciji s rilpivirinom za liječenje osoba zaraženih HIV-om, u obliku PrEP – injekcije svakih 8 tjedana.

Ivana Benković predstavila je projekt EmERGE i njegove rezultate u Hrvatskoj čime se unapređuje skrb za osobe koje žive s HIV-om. Zatim je Zoran Dominković održao predavanje o stigmi i diskriminaciji s primjerima koji ukazuju na diskriminaciju osoba koje su bile upućene na rehabilitaciju u različitim ustanovama. Stigma je prepreka učinkovitom odgovoru na HIV epidemiju. Učinkoviti odgovori na HIV stigmu su medijske kampanje, utjecaj na medijsko izvještavanje, uključivanje osoba koje žive s HIV-om, edukacije/razgovori/rasprave na temu stigme, zakonodavne promjene, pružanje pravne/psihološke/socijalne podrške i rad na razini organizacije (npr. edukacije, unutarnje politike).

Posljednje predavanje bilo je na temu „Jesmo li prestali pričati o HIV-u? 20 godina iskustva HUHIV-a“, predavača A. Diškovića koji je okupljenima prikazao aktivnosti udruge HUHIV tijekom 20 godina rada te nove inicijative, uključujući  ovogodišnju kampanju „Moja stvar“ i obilježavanje Svjetskog dana AIDS-a. Tako je dosad zabilježeno preko 1.200.000 posjeta web stranicama huhiv.hr, spolnozdravlje.hr i hepatitis.hr., i zabilježeno je preko 12.000 preuzimanja mobilnih aplikacija “spolno zdravlje” i “sve o hepatitisu”. Od 2013. godine u CheckPoint centru bilo je preko 9.500 individualno savjetovanih građana i preko 7.500 testiranih na HIV/HCV. 40% novodijagnosticiranih na HIV testirani su prvi puta u životu.  20% osoba tijekom savjetovanja je izjavilo da su imali/imaju spolno prenosive bolesti, a 29% HIV pozitivnih je imalo/imaju neku spolno prenosivu bolest. U CheckPoint-u Zagreb uvedena je dodatna usluga testiranja na sifilis, a kao pilot projekt uvodi se testiranje na klamidiju i gonoreju. Testiranje na HIV u zajednici pridonijelo je ranijoj dijagnozi HIV-a. Proširenje testiranja na HIV u zajednici praćeno brzim povezivanjem sa skrbi moglo bi pridonijeti smanjenju novih HIV infekcija u Hrvatskoj. HUHIV će u partnerstvu s Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo do kraja listopada 2020. u okviru projekta „Volim zdravlje“ provoditi aktivnosti s ciljem dugoročnog utjecaja na znanja i svijest mladih o spolnom i reproduktivnom zdravlju te jačanje kompetencija budućih zdravstvenih djelatnika.