Psihosocijalni prediktori progresije HIV bolesti

Psihosocijalni prediktori progresije HIV bolesti

Poznato je da biološki faktori kao što je nasljeđe, dobna starost te soj virusa utječu na HIV bolest, no osim njih, kao mogući prediktori progresije HIV bolesti, istraživani su i neki psihosocijalni faktori. Neki od tih psiholoških varijabli su: stresori (stresni događaji), depresija i distres, strategije suočavanja sa stresom, socijalna podrška i gubitak, dispozicijski optimizam, otkrivanje HIV statusa i emocionalna ekspresija te kognitivni mentalni set.
U istraživanjima koja proučavaju utjecaj psiholoških faktora na imunološki sustav najveći interes bio je usmjeren na psihološki stres pa je i cilj ovog članka pobliže objasniti odnos stresa, imunoloških sustava i progresije HIV bolesti.
Kroz povijest se na stres gledalo kao na štetan vanjski podražaj ili stresor koji od osobe traži neki novi oblik prilagodbe. Najranije studije stresa fokusirale su se na velike traume kao što su rat i prirodne katastrofe. Kasnije se zanimanje proširuje na velike životne događaje kao što su brak, razvod, tugovanje, otkaz ili zapošljavanje. Neki su se istraživači fokusirali na stresore fizičkog okruženja kao što su buka, prenapučenost ili zagađenje, dok su neki istraživali više uobičajene probleme kao što su stresori uloga ili pak nevolje ili dnevni stresori u svakodnevnom životu.
Općenito, psihološki stres se odnosi na iskustvo proizašlo iz interakcije osobe i njene okoline, naročito one interakcije u kojima dolazi do nepodudaranja između osobnih resursa i zahtjeva okoline. U okviru Lazarusovog modela stres se obično definira kao sklop emocionalnih, tjelesnih i/ili bihevioralnih reakcija do kojih dolazi kad neki događaj procijenimo opasnim i/ili uznemirujućim, odnosno kao sklop psihičkih i tjelesnih reakcija na stresor koji pred nas postavlja zahtjeve kojima ne možemo udovoljiti (Arambašić, 1996.).
Na temelju brojnih studija došlo se do zaključka da tehnike upravljanja stresom kao što su relaksacijski trening i imaginacija, kognitivno restrukturiranje, trening vještina suočavanja i trening interpersonalnih vještina mogu reducirati anksioznost, depresiju i socijalnu izolaciju osoba oboljelih od HIV-a
Kad ispitujemo utjecaj stresa, bitno je uzeti u obzir i način odnosno strategije suočavanja sa stresom. Najobuhvatnija i najpreciznija čini se da je definicija suočavanja koja proizlazi iz transakcijske teorije suočavanja ili pristupa usmjerenog na proces Richarda Lazarusa i Susan Folkman (Lazarus 1966., 1993.). Oni naglašavaju da je suočavanje proces u kojem osoba konstantno nastoji kognitivnim ili ponašajnim naporima svladati, podnijeti ili smanjiti internalne i/ili eksternalne zahtjeve koji su procijenjeni prevelikim za sposobnosti osobe. Najčešće se spominje Lazarusova podjela suočavanja u odnosu na njihovu funkciju. Lazarus i suradnici smatraju da postoje dvije temeljne funkcije suočavanja koje djeluju na stresne reakcije (Lazarus, 1993.). Jedna od njih je pokušaj svladavanja problema koji je izvor stresa odnosno mijenjanja poremećenog odnosa s okolinom. Lazarus i suradnici nazvali su taj široko prihvaćeni način suočavanja problemima usmjereno suočavanje koje se odnosi na rješavanje problema ili poduzimanje akcije. Taj način suočavanja uglavnom prevladava kad ljudi misle da mogu učiniti nešto konstruktivno u vezi stresnog događaja, odnosno kad procjenjuju da mogu kontrolirati ishode stresnog događaja (Lazarus i Folkman, 1984., prema Knežević-Hudek, 1994.). Dakle, usmjeravanjem na problem i rješavanjem problema mijenja se odnos osoba-okolina bilo putem izravne akcije bilo kognitivnim rekonstruiranjem. U suočavanje usmjereno na problem ubrajamo: osmišljeno rješavanje problema, isticanje pozitivnog (reinterpretacija), traženje informacija, potiskivanje konkurentnih aktivnosti, prihvaćanje te obuzdavanje suočavanja.
Drugi način suočavanja koji se naziva emocijama usmjereno suočavanje ima za funkciju smanjivanje ili lakše podnošenje čuvstvenog uzbuđenja izazvanog stresnom situacijom. Ako uspijemo ne misliti na neku prijetnju, barem privremeno neće nas opterećivati (smetati nam). U suočavanje usmjereno na emocije ubrajamo izražavanje osjećaja i socijalnu podršku (traženje savjeta, emocionalna podrška). Taj način suočavanja prevladava u situacijama u kojima je procijenjeno da nije moguće kontrolirati stresne događaje ili njihove ishode (Lazarus, 1993.).
Endler i Parker (1990.) identificirali su i treći način suočavanja koji se naziva suočavanje izbjegavanjem, a odnosi se na kognitivne, emocionalne ili ponašajne pokušaje udaljavanja bilo od izvora stresa ili od psihičkih i tjelesnih reakcija na stresor. Nepoduzimanje ili izbjegavanje akcija usmjerenih na problem te negiranje spoznaje da se događaj desio, povlačenje u osamu, potiskivanje emocija, prekomjereno konzumiranja alkolola i droga, maštanje, sanjarenje, korištenje humora, večernji izlasci i samodestruktivno ponašanje neke su od izbjegavajućih strategija. Dakle, ova kategorija suočavanja uključuje i strategije usmjerene na emocije/osobu (npr. maštanje) i na problem/zadatak (npr. distrakcija, bavljenje zamjenskim aktivnostima).

Mogućnost predviđanja, odnosno potencijalni utjecaj na adaptacijske ishode, svakako je temeljni razlog ispitivanja suočavanja. Općenito se pokazalo u brojnim istraživanjima da su strategije usmjerene na emocije i izbjegavanje obično korisnije u početnim fazama stresnog događaja te kad se odmjeravaju u odnosu na neposredni učinak. One nam omogućuju da se postupno suočavamo s problemima, tj. da ne blokiramo i da budemo djelatni i efikasni. No ako ih koristimo dulje vrijeme, odmažu nam da se prilagodimo na novonastalu situaciju. Problemu usmjereno suočavanje je korisnije kad se korist procjenjuje na duži rok, tj. u oblikovanju dugoročnih posljedica (Lazarus i Folkman, 1984.; prema Arambašić, 1994.).
Iako se većina reakcija na stres može kretati u rasponu od prilagođenog do neprilagođenog, pokazalo se da aktivan način nošenja sa stresom pokazuje bolje rezultate od pasivnog. Uz doživljaj da možemo nešto smisleno učiniti te da možemo kontrolirati situaciju, aktivno suočavanje sa stresom nam omogućuje da usmjerimo pozornost na nešto korisno i da je udaljimo od onoga na što ne možemo djelovati. Nadalje, pomaže oslobađanju energije i napetosti iz tijela i smanjuje rizik bolesti (Subotić, 1996.).
Istraživanja općenito pokazuju da su strategije približavanja, aktivni načini suočavanja češće korišteni u situacijama koje procjenjujemo podložnijima kontroli, dok strategije izbjegavanja prevladavaju u situacijama procijenjenim manje ili nikako podložnima promjeni i smatraju se adpativni u takvim situacijama (Carver i dr., 1989.).

Istraživanja utjecaja pozitivnih psihičkih stanja i osobina na imunološki sustav pokazala su da:
1. zadovoljavajući međusobni odnosi povezani su s povišenom aktivnosti limfocita i natural killer stanica, poboljšanim imunološkim odgovorom na cjepivo protiv hepatitisa B
2. socijalna podrška povezana je s povišenim brojem natural killer stanica te brojem i aktivnosti limfocita
3. humor i smijeh su povezani s povišenom razinom imunoglobulina A te brojem i aktivnosti limfocita
4. tehnike relaksacije su povezane s povišenom aktvnosti T stanica i natural killer stanica, smanjenim brojem hormona stresa u krvi te nižom razinom herpes virusa.

Istraživanja utjecaja negativnih psihičkih stanja na HIV, npr. stres, depresivnost, dovode do inkonzistentnih rezultata zbog izrazite kompleksnosti bolesti, odnosno sam utjecaj bolesti na imunološki sustav je intenzivan, te je teško odvojiti psihološke od drugih čimbenika.
Dokazi relevantnosti psiholoških faktora na razinu progresije bolesti te na morbiditet i mortalitet vezan uz AIDS su znatni, no ponekad kontradiktorni! Naravno, kod bilo kakvog zaključivanja treba uzeti u obzir druge bihevioralne varijable koje mogu utjecati na tijek HIV infekcije, uključujući odabir kompetentnog liječnika za AIDS, adherencija ili pridržavanje medicinskog režima i izbjegavanje reinfekcije sa zaraznijim sojevima virusa prakticiranjem „sigurnijeg seksa“ ili nedijeljenjem igala, kao i fizička aktivnost i vitaminski dodaci.

Imunološki procesi kojima stres, distres i loše strategije suočavanja pridonose progresiji HIV infekcije

Posebno interdisciplinarno područje koje istražuje povezanost psihičkih stanja, živčanog, endokrinološkog i imunološkog sustava zove se psihoneuroimunologija (PNI). Istraživanja na području psihoneuroimunologije pokušavaju dati odgovor na pitanje koja psihička stanja i na koji način utječu na djelovanje imunološkog sustava, a time i na zdravlje pojedinca.

Imunološke mjere koje su najviše pod utjecajem stresa, a naročito su relevantne za HIV infekciju, uključuju pomoćničke i citotoksične T stanice, aktivnost T stanica, aktivnost natural killer stanica i titar antitijela herpes virusa. Stres i distres su povezani prospektivno sa smanjenjem broja CD4 stanica. Svega u nekoliko studija dobivena je izravna povezanost psiholoških varijabli s drugim imunološkim mjerama kod HIV-a. Niska proliferacija T stanica do phytohaemagglutanin (PHA) predviđena je povećanim negiranjem otkrivanja HIV serostatusa okolini, te zajedno niska proliferacija PHA i povišeno negiranje predvidjeli su kasniju, naknadnu, potonju bržu progresiju bolesti. Natural killer stanična citotoksičnost (NKCC) također je povezana s odgovorom na stres kod HIV populacije; kod osoba kojima je obznanjen HIV pozitivan nalaz došlo je do značajnog pada u NKCC. Nadalje, intervencijski programi upravljanja stresom koje koriste masažu rezultirale su značajnim povećanjem u NKCC-u, kao i značajnim povećanjem u citotoksičnosti CD8 limfocita, te na taj način pružile nove dokaze o povezanosti stresa i imunološkog sustava kod HIV+ populacije. Naposljetku, nekoliko studija naišlo je na povezanost latentnih virusa kod HIV-a. Tako je u jednoj krossekcijskoj studiji dobiveno da je distres povezan s povišenim titrovima antitijela (te time i slabijoj kontroli latentnih virusa) za herpes simplex virus (HSV), ali ne i za Epstein Barr virus (EBV) ili citomegalovirus (CMV). Intervenciji program upravljanja stresom kod HIV pozitivnih muškaraca koji imaju seks s muškarcima imala je povoljan učinak na EBV, HSV-2 i human herpes virus tip 6 (HHV-6) titre.

Endokrinološka povezanost
Endokrinološke promjene vezane uz distres također mogu pridonijeti progresiji HIV bolesti, izravno ili neizravno kroz učinak na imunološki sustav. Natural killer stanična aktivnost je sinergično inhibirana kortizolom i peptidnom ovojnicom HIV-a. Kortikosterodi oslabljuju mnoge aspekte stanične imunosti uključujući natural killer staničnu aktivnost, odgovor mitogena, produkciju citokina i populaciju T stanica. Drugi hormon stresa, norepinefrin, ubrzava replikaciju (razmnožavanje) HIV-a kroz suzbijanje produkcije citokina.
Nedavno se pokazao interes za moguću ulogu dehydroepinadrosterona (DHEA) kod HIV-a. DHEA ima inhibitorni efekt na replikaciju HIV-a in vitro i nivo seruma DHEA može biti nezavisan prediktor progresije HIV-a. Zanimljivo je da su intervencije upravljanja stresom imale značajan učinak na redukciju korizola kao i efekt tampona na smanjenje omjera DHEA/kortisol koji je zamijećen kod kontrole skupine HIV+ koji nisu imali intervenciju upravljanja stresom.

Kako bi psihološki faktori mogli utjecati na imunološko funkcioniranje?

U dosadašnjim istraživanjima identificirana su tri potencijalna mehanizma preko kojih se vrši takav utjecaj:
1. preko autonomnog živčanog sustava – simpatička vlakna spuštaju se iz mozga izravno u limfoidne organe, gdje otpuštaju različite tvari koje utječu na njihovo funkcioniranje i time i na imunološki odgovor
2. preko endokrinološkog sustava – psihološki faktori utječu na hipotalamičko-pituirarno-adrenalnu os, simpatičko-adrenalno-medularnu i hipotalamičko-pituitarno-ovarijsku os; one otpuštaju različite hormone koji se vežu na receptore na leukocitima i tako reguliraju njihovu raspodjelu i funkcioniranje
3. promjene u ponašanju vezanim za zdravlje – u stanju stresa, nemira, uznemirenosti, deprimiranosti, zabrinutosti i sl. ljudi su skloniji takozvanim rizičnim ponašanjima: više puše, piju alkohol, lošije se hrane, slabije spavaju i sl., a upravo svi ti čimbenici imaju znatan utjecaj na imunološki sustav.

ZAKLJUČAK
Psihosocijalni učinak na neuroendorino-imunološke odnose čini se da je dosta relevantno za klinički tijek, morbiditet i mortalitet HIV/AIDS-a. Psihosocijalan utjecaj na zdravlje i dug život s HIV/AIDS-om nastavili su imati utjecaj i u eri HAARTA zbog osjetljivosti tog utjecaja.
Dobiveni podaci bitni su za osmišljavanje kvalitetnijih tretmana u kojima bi se osobe uvježbavale u vještinama donošenja odluka i rješavanja problema kako bi se učinkovito suočavali sa svakodnevnim problemima te da rješavaju probleme umjesto da ih izbjegavaju. Jedan od načina je podučavanje alternativnih tehnika smanjivanja napetosti kao što je progresivna mišićna relaksacija, meditacija, fizička aktivnost te kako ih inkorporirati u svoj životni stil.

Autor: SANJA BELAK KOVAČEVIĆ
prof. psiholog

Komentirajte članak

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Nužna polja su označena s *