HIV-infekcija i zdravstveni djelatnici

HIV-infekcija i zdravstveni djelatnici

Zdravstveni djelatnici i HIV mogu se naći u različitim oblicima “suživota”. HIV kao virus, ali i bolest koju on uzrokuje, može biti predmet profesionalnog interesa i istraživanja brojnih zdravstvenih djelatnika. Neki zdravstveni djelatnici – liječnici, medicinske sestre i tehničari, laboratorijski djelatnici, stomatolozi i mnogi drugi – neposredno sudjeluju u skrbi osoba zaraženih HIV-om. Pojedinci se mogu naći i u intimnijem odnosu s osobama zaraženim HIV-om: oni mogu biti članovi njihovih obitelji, susjedi, prijatelji, kolege s posla. Poseban je problem profesionalna izloženost zdravstvenih djelatnika HIV-u jer su neki djelatnici zbog prirode svoga posla češće izloženi krvi i drugim tjelesnim tekućinama te tkivima koje mogu sadržavati krv, pa tako i HIV, ali i brojne druge uzročnike bolesti koji se prenose krvlju. Na koncu, iako mali broj, u svijetu postoje i zdravstveni djelatnici koji su sami zaraženi HIV-om.

Već iz samog uvoda vidljivo je da bi se na temu povezanosti HIV-a i zdravstevnih djelatnika moglo mnogo toga napisati. Ipak, u ovom broju osvrnut ćemo se samo na problem profesionalne izloženosti zdravstvenih djelatnika HIV-u i mogućnostima njene prevencije.

Profesionalna ekspozicija zdravstvenih djelatnika HIV-u

Pod pojmom profesionalne ekspozicije podrazumijevamo kontakt zdravstvenog djelatnika s materijalom koji nosi rizik stjecanja neke infekcije, a koji se dogodi tijekom obavljanja radnih aktivnosti, bilo u neposrednom radu s bolesnikom bilo u kontaktu s njegovim tjelesnim tekućinama i tkivima. Dakle, iako se zdravstveni djelatnik može zaraziti HIV-om i na druge načine, poglavito spolnim putem, ovdje se ponajprije misli na kontakte do kojih dolazi za vrijeme obavljanja profesionalnih aktivnosti.

Kad govorimo o načinima na koji se zdravstveni djelatnik može zaraziti HIV-om, treba reći da HIV spada u skupinu mikroorganizama koji se prenose krvlju. Međutim, ne samo kontakt s krvi nego i s drugim potencijalno infektivnim tjelesnim tekućinama koje mogu sadržavati krv (npr. zakrvavljena mokraća ili iskašljaj), kao i s drugim tjelesnim tekućinama i tkivima u kojima se također može naći HIV (npr. cerebrospinalna, sinovijska, pleuralna, peritonealna, perikardna i amnijska tekućina, te sperma i vaginalni sekret) može rezultirati prijenosom HIV-infekcije na eksponiranog zdravstvenog djelatnika. Stolica, sekret nosa, slina, iskašljaj, znoj, suze, mokraća i povraćeni sadržaj ne smatraju se potencijalno infektivnim pa nije opisan slučaj prijenosa HIV-infekcije putem ovih sekreta i ekskreta. Treba ovome još dodati da se HIV može prenijeti i ugrizom, pri čemu se zbog kontakta i miješanja krvi mogu zaraziti obje osobe: i ugrižena osoba i ona koja je zadala ugriz.

Najčešće su incidentne situacije koje nose rizik prijenosa HIV-a, ali i drugih uzročnika koji se prenose krvlju, ozljede preko kože – perkutane ozljede – npr. ubodi na iglu (ubodni incidenti) i posjekotine različitim oštrim predmetima (skalpelima, iglama i drugim oštrim predmetima od stakla ili metala). Manje su rizični mukokutani incidenti – što podrazumijeva izloženost sluznica i ozlijeđenih dijelova kože.

Svaki kontakt s kontaminiranom krvi ne uzrokuje neminovno i infekciju eksponiranog zdravstvenog djelatnika. Rizik prijenosa HIV-infekcije nakon profesionalne ekspozicije krvi ovisi o: a) prevalenciji HIV-infekcije u općoj populaciji, odnosno udjelu zaraženih osoba među bolesnicima, b) učestalosti ekspozicijskih incidenata, c) riziku koji nosi pojedini oblik ekspozicije (vidi Tablicu 1 i 2), d) učinkovitosti postekspozicijskog postupka.

Prevalencija HIV-infekcije u općoj populaciji različita je u pojedinim dijelovima svijeta. Hrvatska s godišnjom stopom od <10 novootkrivenih slučajeva na milijun stanovnika spada u zemlje s niskom incidencijom HIV-infekcije, iako se posljednjih godina bilježi blagi porast broja novootkrivenih slučajeva godišnje. Većina zaraženih osoba spada u jednu od skupina rizičnog ponašanja (osobe homo/biseksualne orijentacije, promiskuitetni heteroseksualci, intravenski ovisnici, partneri osoba zaraženih HIV-om i drugi), zbog čega su zdravstveni djelatnici koji češće dolaze u kontakt s takvim bolesnicima više izloženi riziku zaraze HIV-om ukoliko se ne pridržavaju standardnih mjera zaštite. Studije o seroprevalenciji infekcija koje se prenose krvlju (HBV, HCV i HIV) među bolesnicima pokazale su da postoje odjeli na kojima je rizik infekcije nakon profesionalne ekspozicije veći. Visokorizični odjeli za ekspozicijske incidente, ali i kontakt sa zaraženim osobama, su: odjeli za hitnu službu, operacijske dvorane, jedinice intenzivnog liječenja, jedinice za hemodijalizu, klinički laboratoriji i drugi. Od osoblja, pod najvećim su rizikom medicinske sestre, kirurzi, stomatolozi, patolozi, laboratorijski tehničari te općenito osoblje odjela za hitan prijam bolesnika, kirurško osoblje i osoblje jedinica intenzivnog liječenja. Međutim, bolesnici zaraženi HIV-om (ili nekom drugom infekcijom koja se prenosi krvlju) zbrinjavaju se i na drugim bolničkim odjelima. Zdravstveni djelatnici trebaju biti svjesni rizika infekcije i u kontaktu s bolesnicima bez vidljivih simptoma bolesti. Što je zdravstveni djelatnik savjesniji i pažljiviji tijekom obavljanja svojih svakodnevnih radnih aktivnosti, manja je vjerojatnost da će doći do ekspozicijskog incidenta. Ipak, ubodni incidenti, kao i drugi oblici ekspozicije, svakodnevno se događaju u našim zdravstvenim ustanovama, ali mi nismo svjesni njihovog rizika jer se oni uglavnom ne prijavljuju. Prema procjeni Svjetske zdravstvene organizacije, u Hrvatskoj se godišnje dogodi oko 30 000 ubodnih incidenata, od čega se njih čak 95 odnosi na ekspoziciju krvi HIV-pozitivne osobe (iako u većini slučajeva zdravstveni djelatnik u tom trenutku toga nije niti svjestan). U Europi je nakon profesionalne ekspozicije HIV-om zaraženo oko 50 zdravstvenih djelatnika, premda je prema nekim pretpostavkama ta brojka čak i peterostruko veća! Sprječavanje profesionalne ekspozicije HIV-u Iz svega navedenog možemo zaključiti da rizik stjecanja infekcije HIV-om nakon ekspozicijskog incidenta u zdravstvenih djelatnika nije zanemariv, stoga je potrebno aktivno poduzimati preventivne mjere za sprječavanje profesionalnog prijenosa HIV-a u zdravstvenim ustanovama. To podrazumijeva nespecifične mjere kojima se sprječava sama ekspozicija krvi i izloženost bilo kojoj infekciji (standardne mjere zaštite) te mjere specifične profilakse koje su usmjerene samo na sprječavanje HIV-infekcije. Nespecifična predekspozicijska profilaksa - standardne mjere zaštite Najsigurniji način sprječavanja profesionalne infekcije zdravstvenog djelatnika bilo kojom infekcijom koja se prenosi krvlju, pa tako i HIV-om, je sprječavanje samog izlaganja krvi. Pojam standardne mjere zaštite uveden je u cilju sprječavanja kontakta s krvi i drugim tjelesnim tekućinama i tkivima bolesnika kako bi se spriječila mogućnost prijenosa infekcije sa zaraženog bolesnika na nezaraženog zdravstvenog djelatnika. Standardne mjere zaštite pretpostavljaju da je svaki bolesnik potencijalni nositelj patogena koji se prenose krvlju (uključujući HIV, HBV i HCV) pa se stoga svaki bolesnik mora smatrati potencijalno zaraznim. Stoga se zdravstveni djelatnici moraju pridržavati standardnih mjera zaštite na svim radnim mjestima i u svim situacijama ako postoji i najmanja mogućnost izlaganja krvi. To se ponajprije odnosi na kontakt s krvi, ali i kontakt s drugim tjelesnim tekućinama i tkivima koje mogu sadržavati patogene koji se prenose krvlju. Standardne mjere zaštite ne odnose se na kontakt s tjelesnim tekućinama i ekskretima u kojima se patogeni koji se prenose krvlju ne nalaze, barem ne u onolikoj mjeri da bi došlo do prijenosa infekcije, a to su: stolica, sekret nosa, sputum, znoj, suze, urin, povraćeni sadržaj i slina (osim u stomatološkim zahvatima, gdje se pretpostavlja da je slina kontaminirana krvlju). Sprječavanje izlaganja krvi i drugim potencijalno kontaminiranim tjelesnim tekućinama i tkivima postiže se primjenom barijera koje štite zdravstvenog djelatnika od kontakta s krvlju, kao i različitim tehničkim pomagalima i primjenom sigurni(ji)h postupaka pri radu. Tu ubrajamo: A. Pribor za osobnu zaštitu – rukavice, naočale, maske, pregače, ogrtače, kaljače, čizme, navlake za obuću i drugo. Cilj je primjene ovih sredstava spriječiti da krv i druge tjelesne tekućine dospiju do kože, sluznica i osobne odjeće. B. Zaštitni postupci - pranje ruku, ispravno odlaganje upotrijebljenih igala i oštrih predmeta, ispravno oduzimanje bioloških uzoraka, primjeren transport bioloških uzoraka. Cilj je primjene i usvajanja ovih postupaka da se samom promjenom ponašanja na radnom mjestu i usvajanjem sigurnijih postupaka i procedura smanji mogućnost kontakta s krvi. C. Tehnička sredstva za zaštitu - čvrsti nepropusni kontejneri za otpad, laserski skalpeli, igle sa zaštitnim mehanizmima (poput npr. Punctur-Guarda®), čijom primjenom nastojimo ukloniti odnosno smanjiti štetnost pribora i alata koji se koristi na radnom mjestu. Prema jednoj studiji provedenoj u zdravstvenim ustanovama u Sjedinjenim Američkim Državama, samo je primjena setova za vađenje krvi tipa Punctur-Guarda® smanjila broj ubodnih incidenata u zdravstvenih djelatnika za 76%. To govori u prilog tomu da se, osim inzistiranja na tome da se ZD pridržavaju standardnih mjera zaštite, mora na svakom radnom mjestu omogućiti dostupnost pribora i sredstava za koje je dokazano da pružaju veću sigurnost i zaštitu na radu. Specifična postekspozicijska profilaksa (PEP) Iako se predekspozicijska profilaksa pokazala uspješnom u smanjivanju profesionalne ekspozicije i infekcije zdravstvenih djelatnika, ekspozicijski incidenti i dalje se događaju te nije u cijelosti uklonjen rizik profesionalne infekcije. Istodobno taj rizik može s vremenom rasti zbog porasta incidencije ovih infekcija među pučanstvom, pa je potrebno razvijati i postupke za postekspozicijsku skrb nakon profesionalne ekspozicije. Postupak zbrinjavanja profesionalne ekspozicije krvi i infekcijama koje se prenose krvlju u zdravstvenih djelatnika može se stupnjevito podijeliti u nekoliko koraka (vidi Tablicu 3). Postekspozicijska profilaksa (PEP) podrazumijeva mjere kojima se smanjuje mogućnost akviriranja neke infekcije u zdravstvenog djelatnika nakon što je on već bio izložen kontaminiranoj krvi. Profesionalna ekspozicija treba se tretirati kao hitno medicinsko stanje kako bi se osigurao pravodobni i pravovaljani postekspozicijski postupak. Sveukupni postekspozicijski postupak i njegova učinkovitost ovise o potvrđivanju odnosno isključivanju infekcije u izvornog bolesnika zbog čega je važno čim prije provesti kliničku i epidemiološku evaluaciju te serološko testiranje i izvornog bolesnika i eksponiranog zdravstvenog djelatnika. Poželjno je da se nalazi seroloških testova dobiju isti dan kako bi se smanjila neizvjesnost i stres za zdravstvenog djelatnika, ali i izbjegla nepotrebna primjena PEP-a u osoba koje su bile izložene krvi negativnog (nezaraženog) bolesnika. Testiranje treba biti dobrovoljno, uz prethodni informirani pristanak. Ako je izvorni bolesnik nepoznat, nedostupan ili pak odbija testiranje, daljnji postupak temelji se na pažljivoj procjeni rizika. Danas se za PEP nakon profesionalne ekspozicije HIV-u (HIV PEP) preporučuje primjena antiretrovirusnih lijekova (ARL) koji se i inače koriste u liječenju HIV-infekcije. Američke preporuke za većinu slučajeva (uglavnom ekspozicije niskog rizika) predviđaju primjenu dva ARL-a (tzv. temeljni režim), dok se u rijetkim slučajevima (ekspozicije visokog rizika) preporučuje primjena tri ARL-a (tzv. prošireni režim). Europske preporuke za većinu situacija predviđaju primjenu tri ARL-a. Najčešće se preporučuje kombinacija dva analoga nukleozida, ev. uz dodatak jednog inhibitora proteaze. Kad se zna ili sumnja da je virus kojim je zaražen izvorni bolesnik rezistentan na jedan ili više gore navedenih ARL-a, preporučuje se izbor lijekova na koje virus nije rezistentan. Svrha je primjene ARL-a u postekspozicijskom postupku da u ranom stadiju HIV-infekcije, tzv. razdoblju "prozora", spriječe utemeljenje HIV-infekcije odnosno izazovu njezinu eliminaciju prije razvoja ireverzibilne sistemske infekcije i serokonverzije. Samo primjena zidovudina rano nakon profesionalne ekspozicije smanjuje rizik HIV-infekcije za > 80% što je, u odsutnosti drugih, osobito prospektivnih studija, dovoljan razlog za primjenu ARL-a u postekspozicijskoj profilaksi.

Odgođena primjena ARL-a nakon ekspozicijskog incidenta jedan je od čimbenika koji smanjuju učinkovitost HIV PEP-a. Kad postoje indikacije za njenu primjenu, PEP se mora započeti provoditi čim prije, najbolje unutar 48 sati od ekspozicije, a svakako ne nakon što prođe više od 72 sata. Stoga se uvode brzi testovi za dokaz protutijela na HIV (brzi anti-HIV-testovi) kojima se čak u roku od jednog sata može utvrditi HIV-serostatus izvornog bolesnika i eksponiranog ZD-a, i na temelju toga donijeti odluka o započimanju HIV PEP-a.

Otkad su se pojavili podaci o učinkovitosti PEP-a, udio ZD-a koji nakon ekspozicije uzima HIV PEP se udvostručio. Neopravdana primjena HIV PEP-a povećava troškove, a ujedno dovodi do nepotrebnog izlaganja ZD-a antiretrovirusnim lijekovima koji mogu uzrokovati i ozbiljne nuspojave. Stoga je danas najveći izazov izbjeći prekomjernu primjenu HIV PEP-a, ponajprije nakon ekspozicija koje nose mali ili nikakav rizik HIV-infekcije.

Zaključak

Zahvaljujući dosadašnjim preventivnim mjerama koje se u Hrvatskoj provode od prije pojave prvih osoba zaraženih HIV-om, stopa prevalencije HIV-infekcije u Hrvatskoj ostala je niska. Vjerojatno iz tog razloga dogodio se mali broj ekspozicijskih incidenata u zdravstvenih djelatnika koji su uključivali krv osobe zaražene HIV-om, pa do sada nije zabilježen niti jedan slučaj profesionalne infekcije HIV-om u nekog zdravstvenog djelatnika u Hrvatskoj. Međutim, treba naglasiti kako će broj zaraženih osoba iz dana u dan biti sve veći, a o osobama zaraženim HIV-om skrbit će sve veći broj zdravstvenih djelatnika. Svi oni neće u svakoj situaciji znati serološki status osobe o kojoj skrbe, pa je stoga važno inzistirati na kontinuiranoj edukaciji zdravstvenih djelatnika o provođenju standardnih mjera zaštite. Osim toga, treba inzistirati na njihovom pridržavanju, a u slučaju kad se dogodi ekspozicijski incident, treba provesti adekvatan postekspozicijski postupak u cilju sprječavanja HIV-infekcije u eksponiranog zdravstvenog djelatnika.

TABLICA 1: Procjena rizika infekcije zdravstvenog djelatnika nakon profesionalne ekspozicije patogenima koji se prenose krvlju, s obzirom na oblik ekspozicije

(prerađeno prema Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995.)

VRSTA INCIDENTA

rizik prijenosa

VIRUS

PERKUTANI

MUKOKUTANI

UGRIZ

HBV
2 – 40 %

moguć (veći nego za HCV i HIV)

moguć

HCV
3 – 10 %

vjerojatan

nije dokazan

HIV
0,2 – 0,5 %

moguć (procjenjuje se na 0,1 %)

vjerojatan

*HBV = virus hepatitisa B; HCV = virus hepatitisa C; HIV = virus humane imunodeficijencije.

TABLICA 2: Čimbenici rizika koje treba razmotriti prilikom procjene rizika profesionalne ekspozicije zdravstvenog djelatnika

(prerađeno prema CDC. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2001)

VRSTA EKSPOZICIJE

– perkutana ozljeda

– ekspozicija sluznice

– ekspozicija neozlijeđene kože

– ugrizi koji uključuju krv

VRSTA I KOLIČINA TEKUĆINE/TKIVA

– krv

– ostale tekućine koje sadrže krv

– potencijalno zaražene tekućine i tkiva (sjemena, vaginalna, cerebrospinalna, sinovijska, pleuralna, peritonealna, perikardijalna i amnijska tekućina)

– izravni dodir s koncentratom virusa

SEROSTATUS IZVORNOG BOLESNIKA

– prisutnost HBsAg

– prisutnost protutijela na HCV

– prisutnost protutijela na HIV

PRIJEMLJIVOST EKSPONIRANE OSOBE

– podatak o HBV cijepljenju i titru zaštitnih protutijela

– imunološki status za HBV, HCV i HIV

*HBsAg = površinski antigen hepatitis B virusa; HBV = virus hepatitisa B; HCV = virus hepatitisa C; HIV = virus humane imunodeficijencije.

TABLICA 3: Postupnik za zbrinjavanje ekspozicijskih incidenata u zdravstvenih djelatnika nakon profesionalne izloženosti krvi i patogenima koji se prenose krvlju

KORAK 1:

Primarna profilaksa

– nespecifična profilaksa (prevencija ekspozicije)

– cijepljenje protiv HBV

KORAK 2:

Dekontaminacija mjesta ekspozicije

1. mjesto ozljede oprati vodom i sapunom

2. sluznice isprati čistom vodom

3. oči isprati čistom vodom ili sterilnom otopinom za ispiranje

KORAK 3:

Evaluacija ekspozicije

1. pozvati liniju samopomoći (“needlestick hotline”) ili posjetiti savjetovalište

2. procjena ekspozicijskog rizika

· evaluacija ekspozicijskog incidenta: vrsta ekspozicije, vrsta i količina krvi

· evaluacija izvornog bolesnika: određivanje infektivnog statusa: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV

· evaluacija eksponiranog zdravstvenog djelatnika: podatak o HBV-cijepljenju i odgovoru na cijepljenje; HBV, HCV i HIV serostatus

3. savjetovanje

KORAK 4:

Brza trijaža i započimanje PEP-a

1. postekspozicijski postupak za HBV

· imunoprofilaksa (ako je indicirana)

2. postekspozicijski postupak za HCV

· serološko praćenje

3. postekspozicijski postupak za HIV

· kemoprofilaksa (HIV PEP)

KORAK 5:

Prijava ekspozicijskog incidenta

1. vrijeme ekspozicije

2. detalji o okolnostima ekspozicije

3. podaci o načinu ekspozicije

4. podaci o izvoru ekspozicije

5. podaci o eksponiranoj osobi

6. podaci o savjetovanju, postekspozicijskom postupku i praćenju

KORAK 6:

Kliničko praćenje

1. sljedeći susret istog ili idućeg radnog dana

2. evidentiranje i testiranje u diskreciji

3. savjetovanje

4. preventivna edukacija

5. po potrebi serološko praćenje tijekom 6-12 mjeseci

Legenda: HBV = virus hepatitisa B; HCV = virus hepatitisa C; HIV = virus humane imunodeficijencije; HBsAg = površinski antigen HBV; anti-HCV = protutijela na HCV; anti-HIV = protutijela na HIV; PEP = postekspozicijska profilaksa.

Rok Čivljak, dr. med., specijalist infektolog
Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb
član Povjerenstva za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija
Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH

Komentirajte članak

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Nužna polja su označena s *